耳郭的美容再造仍然是有挑战性的整形外科手术

1 耳郭再造:医学与艺术的完美结合

很多有代表性的整形再造外科专著都有这样的描述,耳郭再造是整形外科最具挑战性的手术之一。2012年3月全球的耳郭再造整形外科医师在澳大利亚的悉尼叉一次共同探讨了耳郭整形与再造问题。会上,日本医师Naboata[1]把外耳郭的对耳轮描绘成悬挂在耳轮上的美丽神女,让与会者再一次感受到了艺术与医学的融会贯通和外耳郭羡容再造的新理念,并且把这种理念融入到每一个病例中,以达到美容再造的手术效果。笔者的理解是,耳郭再造之所以是具挑战性的手术,存在着两个层面的意思:一个层面是外科意义上的,另一个层面是羡学意义上的,两者相互依存。用薄的皮瓣安全覆盖自身没有血供的软骨组织是羡容意义上耳郭再造的前提,而用薄的皮瓣覆盖软骨正是对外科技术的挑战,增加了手术的风险性,由此再造耳肋软骨的外露成为比较多见的手术并发症,而二次法中对皮瓣皮下蒂的设计应用是非常有意义的,皮下蒂对薄皮瓣血供的维持,尤其在皮瓣张力下维持血供具有重要的意义。当然,增加覆盖组织的厚度会降低手术的风险性,但再造的羡学效果则显著下降,因此,效果和风险应统筹兼顾。毫无疑问,雕刻制作具有美学三维效果的肋软骨耳支架,是获得再造耳美学效果的关键。获得这样的耳支架不单纯是雕刻、拼接软骨的技巧,更为重要的是对耳郭美学形态的理解和把握,也许这就是所谓的艺术与医学的完美结合。耳郭有3层结构、14个亚单位结构,每个亚单位在耳郭支架上表达越完善,再造耳的美容效果也将更理想。在这个方面,Nagata等的工作做的很突出[1-3]。法国的rmin[4]将计算机辅助图像设计系统应用于耳郭支架的雕刻,也有学者采用3D打印健侧耳郭模型,对耳郭支架的制作提供了更大的支持。

2 患者的个体差异是耳郭再造面临的更大挑战

耳郭再造更大的挑战在于组织移植手段的有限性和患者的个体差异。患者的差异包括3个方面:肋软骨的差异,耳后皮肤、残耳及筋膜的差异,以及手术创面愈合的差异。肋软骨的差异主要在肋软骨的长、宽、厚以及弧度和弹性等方面。在儿童期,主要由孩子的骨骼发育决定,对于先天性小耳畸形(或称为外中耳畸形)的患儿,家长希望得到更早的治疗,但采用自体肋软骨做耳郭再造涉及到软骨本身的发育,因此,医师对手术年龄也一直存在争议。笔者的经验是儿童6周岁左右[5],身高120cm以上,作为可以手术的条件,但要完成美容意义上的耳郭再造,这个年龄和身高的肋软骨并不是都可以获得,甚至有部分软骨发育很差,会明显影响手术效果。一般儿童在9岁以后肋软骨的发育不再成为问题,第7、8肋或部分第6肋软骨就能满足耳郭再造,有的可以不取第6肋软骨,这样可减少对胸廓的影响。日本的Nata和我国的郭树忠、赵守琴般在儿童10岁以后施行耳郭再造手术。美国的B1ent[6]希望在儿童7岁半以后施行再造手术。由于成人软骨有不同程度的老化,如果太脆,制作支架时需要改变耳轮的制作方法,这样才可获得比较好的手术效果。由此可见,家长的需求和获得羡容效果再造耳的手术时机常常存在矛盾,部分家长更急于在孩子上小学(6岁)前完成手术。采用Medpor(多孔聚乙烯)耳支架再造耳郭可以更早施行再造耳手术,羡国南加州大学Reiniscll医师对此有比较多的病例报道[7],但大多数医师还是首选自体肋软骨。因为人工材料具有一定的的排异性,而且采用这种方法,支架的覆盖常常是颞顶筋膜加植皮,使再造耳的颜色偏深,与正常皮肤存在不同程度的色差。患者皮肤、残耳和筋膜的个体差异较之肋软骨更大。皮肤的差异表现在皮肤的松紧、厚薄的程度是不一样的,发际线的高低、皮肤的弹性差异也很大,儿童时期皮肤的弹性及回缩能力均明显高于成人。根据残耳的大小,Nata[1]将小耳分为耳垂型、大小耳甲腔型和无耳型,这个分型很直观、实用。一般皮肤紧的患者耳后和颞顶筋膜也很紧,而筋膜的厚薄在手术前很难确定。成人比儿童厚,男性比女性厚,健壮的成年男性筋膜可能会比较厚。丰富的残耳组织有利于耳郭再造,也会增强手术效果。对这些差异的评估,是手术前方案制定和手术效果预测的前提。一般耳后皮肤松薄、面积大,残耳组织比较丰富,如果患者的肋软骨发育很好,再造耳的手术效果会很满意。这类患者采用Brent和N鸭ata的二次或三次方法,不仅效果好,治疗周期也比较短。这样条件的成人手术效果会更好,这可能与成人皮肤弹性差,回缩轻,肋软骨量充足有关。当然,如果成人软骨过脆或钙化严重,将会影响支架的制作。对于皮肤筋膜紧厚、皮肤面积小、残耳组织少的患者,耳郭再造的效果也相对欠佳,但采用皮肤扩张的方法,可在一定程度上弥补这方面的不足,提高手术的效果。皮肤扩张周期的长短,要根据皮肤的条件给予调整。采用的手术方法不同扩张周期也不一样,一般采用耳后扩张皮瓣联合耳后筋膜瓣的两瓣技术,皮肤的扩张周期在2个月左右,如果全部由扩张皮瓣覆盖竖立的耳郭支架,皮瓣的扩张周期要在3个月以上或更长。但在全球范围内,扩张法耳郭再造的应用不是很普遍,在悉尼两天的会议中,报道扩张法耳郭再造占很少的比例,更多的报道是B1ent和Nata的技术。笔者认为,人种的差异是存在的,黄种人中皮肤厚且紧的患者比白种人多,扩张法的意义可能比白种人要高。我们在20OO例耳郭再造的临床实践中[5],采用B1ent和Nagata方法者600例。笔者的经验是,在国人中采用皮肤扩张法的有佃%,并提出了不同术式的适应证,同时认为,Brent、Nagata技术耳郭亚结构的再造更加完善,更容易获得美容意义的再造耳,原因是这种方法的再造耳是分次竖立,而扩张法过程复杂,且一次竖立。患者创伤愈合差异在于纤维化愈合后,皮肤切口和皮下是否发生瘢痕过度增生。瘢痕增生的个体差异将明显影响手术效果,主要表现为供区和耳后的瘢痕过度增生隆起,再造耳变厚,也会影响再造耳的凹凸感。虽然发生率不是很高,但的确对手术效果的影响很大,且不易被现有的医学手段所控制。失败再造耳的再次手术更是耳郭手术的难题,手术方案完全依据失败再造耳的具体情况,如果皮肤尚充足且比较薄,也可以直接植入修整或重新雕刻的支架。对于再造耳变形严重、皮肤收缩、面积不够,Nagata[8]采用颞顶筋膜瓣覆盖重新雕刻的耳支架并游离植皮,Ⅱ期再将再造耳立起来,获得了很好的效果。笔者报道了取出支架扩张皮肤的方法[5]。第2次植入重新雕刻的支架,同样获得了很好的手术效果,但这种方法对皮肤扩张的技术要求比较高,最大的优.点是不会在局部造成新的损伤,对于局部筋膜都已利用的患者更是一个很好的选择。

3 耳郭再造永远的遗憾

再造耳的评价涉及很多方面,包括位置、角度、大小、厚薄、感觉以及能够显现亚结构单位的多少。一般来说,一个美容意义上的再造耳,应该达到与健侧对称的位置、角度、大小、适当的厚度以及10个以上亚结构单位完善的表达[9]。近年来,随着美容性耳郭再造技术的发展,患者对再造耳效果的满意率有了很大的提高,但任何一例耳郭再造总会给患者或者手术医师留下或多或少的遗憾。患者更多的抱怨是再造耳的厚度、过多的耳后瘢痕以及软骨切取部位的瘢痕及畸形。现有的技术很难达到正常耳的厚度,因为过薄的再造耳影响其支撑能力,或者容易变形。二次法和扩张皮瓣联合筋膜瓣的技术,都存在耳后植皮和其他部位取皮的问题,很难避免瘢痕的形成,如果患者是瘢痕增生的个体,会明显影响手术效果,也会给患者带来比较大的痛苦。完全用扩张的皮肤覆盖,可以更大程度上减少手术瘢痕。取肋骨的部位切口最小可以在75px以内,但漫长的扩张周期以及在这个过程中对扩张皮瓣的管理,都有很大的压力,尤其是治疗患者在很多的情况下就更因难了,但如果患者能很好配合,从瘢痕的角度来说,这的确是很好的方法,这种方法将获得美容性的再造耳。当然,肋软骨的条件要好,也就是手术年龄不能太小,一般10岁以上是必要的。肋软骨截取以后可能发生胸廓畸形,在这方面我国患者的抱怨不是特别多,但医师会很纠结。Tanzer和%omstln报道术后胸壁畸形的发病率分别是16%和9%,0hara证实其病例中胸壁畸形的发生率为50%,Bent认为其病例胸部的瘢痕和形态异常较为明显。Bent认为应该通过保留第6肋软骨的连续性,从而降低胸壁畸形的发生,笔者的体会也是如此。但是不截取第6肋,手术年龄基本都要在9岁以上[10]。

4系统培养耳郭再造医师有利于提高整体水平

整形外科医师都知道耳郭再造是一个比较困难的手术,曹谊林曾多次提到这个问题。目前,耳郭再造医师多半通过对每例患者的手术来积累经验,因此造成了很多失败的病例。耳郭再造支架雕刻是关键,GabⅡel仇omo[11]报道可以采用小牛的软骨培训耳支架的制作技术;笔者认为,医师一旦能够通过小牛软骨雕刻出有美容意义的耳支架,患者耳郭再造就有了一半成功的希望,这样的培训无疑有利于提高耳郭再造的整体水平,减轻患者的痛苦,值得推广。

参考文献：

[1]Nagata S.Two stage total auricular reconstruction:primary case[A].Sydney,Austrilia,2012.

[2]Nagata S.Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:Part I.Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for lobule-type microtia[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1994,(02):221-230,discussion267.

[3]Firmin F.State-of-the-art autogenous ear reconstruction in cases of microtia[J].Advances in Otorhinolaryngology,2010.25-52.

[4]Firmin F.Reconstruction of post-traumatic ear defect[A].Sydney,Austrilia,2012.

[5]Zhang Qing-guo.Microtia reconstruction:procedure and indication[A].Sydney,Austrilia,2012.

[6]Brent B.Brent longterm results for microtia surgery[A].Sydney,Austrilia,2012.

[7]John RF.Medpor ear reconstruction[A].Sydney,Austrilia,2012.

[8]Nagata S.Two stage total auricular reconstruction for secondary and complicated cases[A].Sydney,Austrilia,2012.

[9]Zhang Ru-hong.Details and balance:the two keys to the success of ear reconstruction[A].Sydney,Austrilia,2012.

[10]Brent B.Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib cartilage grafts:Personal experience with 1200 cases[J].Plastic and Reconstructive Surgery,1999,(02):319-334,discussion335-338.