ERCP术后鼻胆管引流的护理

　　十二指肠镜下行鼻胆管引流具有操作方便、创伤小、起效快的优点，被国内外广泛应用，在化脓性胆管炎的治疗中起着重要作用[1-2]。我科自2011年1月～2012年12月经内镜逆行胰胆管造影鼻胆管引流39例，取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：39例患者中，男20例，女19例，年龄23～87岁，所有患者均有黄疸、发热、腹痛，腹部均有压痛;所有患者均经超声或MRCP确定胆道扩张，血胆红素均有不同程度的升高。1.2　方法：患者体位取左侧卧位，胆胰管造影，确定梗阻部位，将导丝插至梗阻以上胆管，选择引流范围最丰富的胆管，确定该处为理想引流部位，将7F鼻胆管顺导丝插入到预定部位，退出导丝，然后在X线监视下进行鼻胆管退出十二指肠镜，最后将鼻胆管从鼻腔引出并固定，外接普通引流袋。

2　结果

患者发热、腹胀、恶心、呕吐等症状明显改善，黄疸减轻，血尿淀粉酶下降，置管引流后症状均明显改善。

3　配合和护理

3.1　术前准备3.1.1　术前检查：术前常规行各项检查如胸片、心电图、血常规、出凝血时间、彩色多普勒MRI和实验室检查。3.1.2　心理护理：术前向患者耐心解释治疗的必要性，讲解治疗后有可能会出现的相关不适症状，确保心态平和，提高治疗配合度和依从性，这对手术成功有着重要的作用和意义。患者害怕手术不成功或无法耐受疼痛会有多种复杂的负性情绪，所以宜结合患者的不同情况，恰当地应用心理护理。指导患者放松心情，了解患者的心理状态，并尽可能满足患者的需求。向患者说明手术恢复的过程，使其积极配合[3]。其他相关准备：①观察患者神志、生命体征、腹部体征变化;穿无纽扣衣服，不宜过厚;术前患者禁食8h以上，禁水4h。②术前10～20分钟常规肌内注射654～210mg，杜冷丁50mg，以抑制胃肠蠕动，放松Qddi氏括约肌。对精神较紧张的患者，必要时静脉推注地西泮10mg使之能安静地配合检查。③物品器械准备：准备好电子十二指肠镜、乳头切开刀、各种型号导丝、鼻胆引流管、负压引流袋、鼻导管、接头、胶布、活检钳、钛夹等。所有进入人体的器械均严格消毒，或采用一次性用品。另需准备一次性无菌治疗碗、无菌单、8mg/100ml去甲肾上腺素冰盐水、碘海醇、心电监护仪、氧气、急救车等。3.2　术中配合3.2.1　患者采取俯卧位，头偏向右侧，垫软枕于胸部，右手抱枕使患者尽可能舒适。常规监测心电、血压和血压饱和度，鼻导管吸氧。操作配合的护士必须熟悉操作步骤，了解医生的意图，及时准确地传递各种器械，掌握插入导丝和超选的技巧;在将导丝插入胆道到位后，再退出切开刀或造影管以及插入鼻胆管时，助手一定要保证导丝的前端和末端位置相对固定，确保鼻胆管到位后，方可退出导丝。X线监视下退出十二指肠镜过程一定保持鼻胆管在胆管内位置不变，并防止鼻胆管在胃内成圈，退出十二指肠镜后鼻胆管先从口腔引出接上无菌负压引流袋，此时注意鼻胆管位置，以免拉出鼻胆管;而后用鼻导管完成鼻胆管的口鼻交接，在此过程中注意鼻胆管在咽部打折、成圈。最后将从鼻腔引出的鼻胆管用胶布妥善固定在鼻部，并圈于耳部妥善固定。操作过程中严格执行无菌操作，以避免医院性感染和交叉感染。3.2.2　术中密切观察患者的生命体征及病情变化：术中应严密观察患者的面色、神志、脉搏、呼吸、血压的变化，发现异常及时进行处理。3.3　术后护理3.3.1　病情观察：术后对患者神志、面色、体温、脉搏、呼吸、血压等所发生的变化进行密切观察，注意观察大便颜色和腹部体征。观察有无腹痛、腹胀等情况，发现异常及时报告医生进行处理并做好相关记录。3.3.2　一般护理：指导患者卧床休息，尽量减少活动，加强基础护理如口腔护理、生活护理和专科护理。加强交流与沟通，告知患者如有不适及时告知医护人员。3.3.3　遵医嘱用药：术后当天禁食，并予抗感染、营养支持、补液并应用生长抑素等治疗。3.3.4　常规护理：术后2h及次日晨各查血、尿淀粉酶1次，观察患者体温变化、有无腹痛、恶心、呕吐、寒战，观察皮肤、巩膜黄染有无改善。定期查血清胆红素，如无胰腺炎征像，12h可进清淡流食，并逐步过渡到半流质饮食，症状完全消失后予以低脂、低蛋白、高热量、高维生素饮食，然后逐步到软食、普食。3.3.5　鼻胆管引流的护理：留置鼻胆管不仅能引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和术后胆道造影。同时能将可能嵌顿于共同通道的结石推开，能有效防止急性胰腺炎和高淀粉酶血症，可以避免胆道继发感染。放置鼻胆管引流可以有效预防胆管炎尤其是急性化脓性胆管炎的发生，对年老体弱尤为适用[4]。3.3.5.1　健康教育：术后应反复向患者强调鼻胆管固定的重要性，引起患者及家属的重视和配合，避免因鼻胆管脱出增加患者的痛苦，避免引发其他不良后果[5]。3.3.5.2　妥善固定：ENBD术后采用鼻胆管三固定法，即在鼻翼处用胶布固定，再在鼻胆管出鼻端125px处固定面颊部，最后在衣服肩部上用别针固定，这样留有一定长度，以免翻身拉出，并记下鼻胆管在体外长度，将其作为床边交接班的重要内容。置管期间，患者下床活动、床上翻身等均应注意固定好引流管，避免管道扭曲、受压、折叠、阻塞、脱出。3.3.5.3　保持鼻胆管通畅及有效引流：每天更换引流袋，观察并记录引流物的颜色、性状、量。如引流管无胆汁引出应调整体位，保证引流通畅，如引流液为淡黄色，可能引流管已部分滑入十二指肠，肠液由导管侧孔引出;如引流液为透明或微黄，含食糜内容物表明导管已完全滑入十二指肠，应及时告知医生行透视或鼻胆管造影检查已确定引流管部位。3.3.5.4　引流管冲洗：按医嘱进行胆管冲洗，冲洗时将冲洗液加温至38～40℃。胆汁量>300ml/d，胆汁澄清时可不必处理，以免增加逆行感染的机会，鼻胆管如有胆泥或脓性絮状物堵塞时，引流3d内每天要用适量抗生素加NaCl溶液冲洗引流管1～2次，可用甲硝唑注射液冲洗，也可用庆大霉素16万U或敏感抗生素加无菌NaCl溶液20ml冲洗。冲洗时严格遵守无菌操作程序，把握好冲洗速度和压力，避免发生不良后果。3.3.5.5　拔管护理：当患者胆汁引流量、颜色及体温、血象、血淀粉酶恢复正常，腹痛、腹胀缓解后，胆管造影正常后，通知医生予拔管护理。如注射器抽出空气或十二指肠液，意味着鼻胆管脱出，应考虑拔管或重新置管。

4　小结

有报道经内镜行ENBD可使急性重症胆管炎的病死率由外科手术引流的32%降至0，因此被广泛应用于临床。在其应用过程中及时有效的护理是ENBD成功的重要保证。通过39例患者行ENBD治疗后，总结出如下几点注意事项：①围操作期的心理护理非常重要。②术前术中准备要充分，加强生命体征的观察和监测，以全面了解患者对操作的耐受性，严格掌握适应证，且对早期发现书中术后并发症起重要作用。 ③在整个置管期间，均应严格执行无菌操作，做好鼻胆管引流的观察和护理，真正起到引流的作用[6-8]。对于39例患者中均取得了良好的引流效果，患者症状腹痛、呕吐、发热等症状明显好转。ENBD属于微小侵入性治疗，痛苦小，易于接受，费用低廉，操作简单，安全有效，在ERCP术中起到明显的辅助治疗作用。

5　参考文献

[1]　毕淑娟，裴宪琴，刘丽萍，等.鼻胆管引流治疗急性化脓性胆管炎的护理[J].护理研究，2009，23(5)：1365.

[2]　全厚菊.化脓性胆管炎行鼻胆管引流术的护理[J].国际护理学杂志，2010，29(8)：1169.

[3]　刘学英，张晓雪，冯玉婷，等.舒适护理在ERCP/EST病人中的应用[J].西部医学，2010，22(10)：1953.

[4]　黄国进，陆志平，曾远程.鼻胆管引流术在预防治疗性ERCP术后并发症的应用[J].实用临床医药杂志，2011，15(11)：84.

[5]　李　阳，马　崴，倪成云，等.ERCP治疗胆总管结石的临床护理[J].国际护理学杂志，2011，30(7)：1673.

[6]　吴莉君，李彩玲，唐裕芳.ERCP术后鼻胆管引流的护理[J].现代消化及介入诊疗，2011，16(1)：62.

[7]　杨　阳.ERCP术的护理体会[J].按摩与康复医学，2011，2(12)：301.

[8]　吴志恒.ERCP术后鼻胆管引流技术的临床护理[J].河南南阳医专一附院腔镜外科，2011，13(2)：190.

[收稿日期：2013-11-15　编校：朱林]