颅内穿刺定位角尺在颅内血肿微创清除术中的应用
发表时间：2010-01-12 浏览次数：777次
颅内穿刺定位角尺在颅内血肿微创清除术中的应用作者：赵志鸿，高小平，梁辉，谢春，葛亮，胡美伦，袁荣峰 作者单位：410005长沙市，湖南师范大学第一附属医院神经内科 【摘要】 目的 探讨颅内穿刺定位角尺在颅内血肿微创清除术中应用的价值。方法 将51例高血压脑出血患者随机分为穿刺定位角尺确定穿刺点组(定位角尺组,27例)和用常规CT片确定穿刺点组（常规组,24例）。定位角尺组应用自制的颅内穿刺定位角尺确定穿刺点，常规组采用常规CT片定位法进行穿刺点定位；血肿清除术两组相同。观察2组患者的穿刺精确度、穿刺点定位所需时间和临床疗效，并进行比较。结果 定位角尺组穿刺偏移率（18.5%）显著低于常规组（50.0%）（P<0.05），穿刺点定位所需时间［（12.8±2.4）min］较常规组［（19.5±3.3）min］显著缩短（均P<0.01），有效率、显效率显著高于常规组（P<0.05）。 结论 应用颅内穿刺定位角尺能快速、准确地确定颅内血肿微创清除术的穿刺点，提高手术效果，具有临床应用价值。 【关键词】 穿刺 Study of applying the angle square used for intracranial hematoma puncture orientation in the intracranial hematoma microinvasive craniopuncture scavenging technique ZHAO Zhihong, GAO Xiaoping, LIANG Hui, et al. (Department of Neurology, The Firs Hospital of Hunan Normal University, Changsha, 410005) Abstract：Objective To explore the value of the angle square used for intracranial craniopuncture scavenging technique.Methods Fiftyone patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly enrolled into the orientation square group( n=27）and the orientation CT group (n=24）. The puncture point of the orientation square group is determined by the angle square used for intracranial hematoma puncture orientation . The puncture point of the CT group is determined by the traditional localization method with CT. Both groups received the same intracranial hematoma microinvasive craniopuncture scavenging technique. The punctural precision ,the time used for puncture orientation and the curative effect in two group were observed and compared.Results The deflected rate（18.5%）of the orientation square group is lower than that of the CT group significantly（50.0%）（P<0.05）, the time used by guiding the punctural point of the orientation square group（12.8±2.4min） is shorter than the CT group significantly（19.5±3.3min）（P<0.01）, and the effective rate and excellence rate of the orientation square group is better than that of the CT group significantly（P<0.05）.Conclusion The puncture point of the intracranial hematoma microinvasive craniopuncture scavenging technique can be determined quickly and exactly by the application of the angle square used for intracranial hematoma puncture orientation. Applying the angle square can improve the curative effect and is a valuable clinical treatment for intracranial hematoma puncture orientation. 脑出血微创清除术的效果主要取决于血肿穿刺点的准确定位。而在血肿穿刺点定位方面，大多采用常规CT片定位法或CT下定位法。这些方法费时，不够准确，且需多次行CT扫描。我科自2004年1月以来，对27例高血压脑出血患者患者，采用自行研制的颅内血肿穿刺定位角尺确定血肿穿刺点，行颅内血肿微创清除术，取得了较好的效果。现报告如下。1 对象与方法 1.1 对象 系2004年1月～2006年4月我院神经内科收治的高血压脑出血患者51例，男29例，女22例；年龄50～74岁，平均（65.4±5.9）岁；病程6～28 h，平均（15.0±6.9）h。诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT证实；基底节区出血31例，脑叶出血20例；血肿量（按多田氏公式计算）40～120 ml，平均（83.3±21.5）ml。临床神经功能缺损程度评分（NDS）17～45分，平均(31.1±9.6)分。既往均有高血压病史。随机分为：⑴定位角尺确定颅内血肿穿刺点组（定位角尺组）27例；⑵常规CT片定位法确定颅内血肿穿刺点组（常规组）24例。两组患者的年龄、性别、出血量、出血部位及NDS的差异均无统计学意义（均P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 颅内血肿穿刺定位角尺制作 角尺用6 mm厚的透明有机玻璃制作，呈L型，内外直角边均有刻度，刻度均从直角的顶点以零开始。角尺的内角边以mm为最小单位，外角边以CT片上比例尺所标示的1 cm长度为最小单位。角尺的宽度为25 mm，约相当于CT片上从颅脑中线至最外侧矢状线的垂直距离；短臂长度约为13 cm，略超过最外矢状线到正中矢状线的垂直距离；长臂的长度约为19 cm，略等于头颅正中矢状线的长度。本角尺已取得国家专利（专利号：ZL200520049791.3）。 1.2.2 穿刺点定位 (1)定位角尺组：①确定颅表基线。常用的颅表基线为眶耳线（即OM线）：由外眦至外耳孔的连线；②确定血肿穿刺平面。选择CT片上血肿最大且血肿的外缘距颅骨较近的层面。根据该层面与OM线的距离（mm）,用龙胆紫画出与颅表基线完全平行的血肿颅表穿刺层面线；③确定血肿颅表穿刺点。在CT片血肿穿刺层面上画一条正中矢状线AF（A点、F点分别为正中矢状线与前、后冠状线的交点），确定靶点E（血肿中心）和颅表穿刺点D（在穿刺平面经过E点作一垂直于患侧头皮的连线，该连线与头皮的交点为D点），将D、E两点连成一直线（图1）。将颅内血肿穿刺定位角尺放在血肿穿刺层面的CT片上，使内角边的长边平行于正中矢状线，外角边的短边与最前冠状线AB（或最后冠状线）重合，外角边的长边与最外矢状线BC(C点为穿刺平面颅骨外侧缘与最外侧矢状线的切点)重合，沿着两外边画出这两条线。从D点引一直线垂直于BC线并与BC线相交于G。在角尺上读出AB、BG和DE的距离（图2）。用该角尺的内角边按上述方法和要求放在患者的血肿颅表穿刺平面上。在内角边的短边找到AB实际距离的刻度位，并使之与患者的正中矢状线重合，再按照BG的实际距离在内直角边的长边上找到该对应的刻度位点G1，通过G1点在头皮上用龙胆紫标出头颅表面穿刺点D1。④用角尺的外侧缘测量出DE的距离，该距离即为选用穿刺针长度的依据。按DE线的方向进行血肿穿刺。（2）常规组：采用常规CT片定位法，应用2把直尺，通过CT片上的比例尺与直尺上刻度之间的关系进行换算得出相关数据，进而在头皮上找出穿刺点。 图1 在血肿穿刺层面上确定血肿颅表穿刺点 图2 用颅内血肿穿刺定位角尺在CT片血肿穿刺层面上测出AB、BG和DE的距离 1.2.3 穿刺、清除血肿方法 穿刺、清除血肿方法及术后处理均按规范化技术指南进行［1］，拔管时间为手术后3～8 d。 1.2.4 观察指标 观察2组患者血肿穿刺精确度、术前和术后1个月时患者的NDS以及定位穿刺点所需时间。⑴ 穿刺精确度 ［2］：设定血肿中央为靶点，穿至血肿中心为无偏移，偏移靶点1 cm为轻度偏移，穿至血肿边缘为中度偏移，未穿入血肿为重度偏移。⑵ 临床疗效：在治疗前和治疗后1个月进行NDS评分，根据全国第四届脑血管病学术会议［3］修订的标准评定临床疗效。有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%，显效率=(基本痊愈+显著进步)例数/总例数×100%。⑶ 穿刺点定位所需时间：计算从阅读CT片到确定头部穿刺点的时间（不包括剃头的时间）。 1.2.5 统计学方法 数据用均数±标准差(±s)表示。两样本均数的比较用t检验，率的比较采用χ2检验。所有统计学处理用SPSS 10.0软件完成。2 结 果 2.1 两组患者颅内血肿穿刺偏移率比较 见表1。定位角尺组的血肿穿刺偏移率明显低于常规组（P<0.05）。 2.2 定位角尺组与常规组的临床疗效比较 见表2。定位角尺组的显效率、有效率明显高于常规组（均P<0.05）。表1 两组颅内血肿穿刺偏移率比较 注：与常规组比较*P<0.05表2 定位角尺组与常规组临床疗效比较注：与常规组比较*P<0.05 2.3 两组颅内血肿穿刺点定位时间的比较 定位角尺组颅内血肿穿刺点定位时间为（12.8±2.4）min，显著少于常规组的（19.5±3.3）min（P<0.01）。3 讨 论 与传统外科手术比较，颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压脑出血的优越性很明显［4］。目前，大多是采用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技公司生产）进行穿刺。因其采用颅骨骨孔自行固定技术，所以穿刺针一旦钻穿颅骨即不能改变穿刺方向［5］。因此，该微创术成功的关键是精确地将穿刺针插到血肿中心［6］。这就要求在手术之前必须做到准确定位穿刺点。CT下定位法一般需要在头皮上安放体表标记，然后再次作CT检查才能完成定位过程［7］，这样延长了定位的时间并增加医疗费用，不适合急重症高血压脑出血患者的治疗。本研究常规组所采用的传统CT片定位法，其需要测量和转换的数据较多，且由于画线、测绘的尺所得的数据需要与CT片上的数据进行换算，耗时多，同时还影响到定位的准确性。定位角尺组应用自行研制的颅内血肿穿刺定位角尺进行穿刺点定位，不需要进行复杂的数据转换，具有操作过程简单、直观、快捷、定位准确等特点。两组相比较，定位角尺组的血肿穿刺偏移率显著低于常规组（P<0.05），有效率、显效率显著高于常规组（均 P<0.05），穿刺点定位所耗时间较常规组显著缩短（P<0.01）。通过对本研究结果的分析，显示应用本定位角尺能迅速、准确地找到血肿穿刺点，操作简便，大大提高了微创术治疗脑出血的效果，尤其适用于急重症高血压脑出血患者的治疗。该方法同样也适用于硬膜外、硬膜下血肿及脑脓肿的穿刺定位，具有广泛的应用前景。 本研究所选的病例从发病至手术时间为6～28（15.0±6.9）h，主要考虑到脑出血发病6 h内出血尚未完全停止，此期间手术易再出血，危险性大；而发病3 d后血肿周围脑组织损害、水肿较重，即使进行手术神经功能也较难恢复［7］。 在穿刺针进针方向方面，常规方法是采用垂直矢状面进针［8］。经消毒铺巾后，有时很难顺利找到头颅矢状面而影响到穿刺的准确性。本研究采用的是垂直颅骨进针，这样只要暴露穿刺点及其邻近皮肤即可垂直颅骨穿刺进入血肿中心。 在进行头颅CT扫描时，由于某些原因扫描基线往往不是标准的OM线，甚至与OM线偏离较大，这就要根据CT片上的实际基线来定位。本研究对CT扫描基线与OM线偏离较大的病例，首先在CT头颅侧位片上找到基线，应用颅内血肿穿刺定位角尺的外直角边分别测出耳尖和眶上缘到基线的垂直距离，然后应用颅内血肿穿刺定位角尺的内直角边在患者出血侧头部分别在耳尖和眶上缘作垂直于颅底的直线，根据刚测出的值找出对应的两点，将这两点连成一直线，该直线就是实际的基线。【参考文献】 ［1］胡长林，吕涌涛，李志超 主编. 颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南［M］.第1版. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2003. 8997. ［2］陈文, 陈敏, 吴辉. 导向定位仪引导颅内血肿微创穿刺粉碎清除术临床研究［J］. 卒中与神经疾病, 2005, 12:114. ［3］中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）［J］. 中华神经科杂志，1996，29：381. ［4］黄育驰, 张天益, 潘梅英, 等.微创穿刺与传统开颅手术治疗高血压脑出血的比较［J］. 实用临床医学, 2005, 6: 52. ［5］刘凤强, 江国华, 芮奕峰, 等. 简易定向微创脑室穿刺引流治疗35例急性梗阻性脑积水［J］. 中国神经精神疾病杂志, 2004, 30: 307. ［6］云浩, 李冬梅, 赵佩林, 等. CT引导下颅内血肿穿刺三维精确定位仪的设计和应用［J］. 医疗设备信息, 2005, 20:10. ［7］恽文伟，钱传忠. 钻颅血肿碎吸引流术治疗大量脑出血30例疗效观察［J］. 临床神经病学杂志, 2006, 19:138. ［8］刘凤强, 芮奕峰, 钱佳栋. 双线式体表定位引导法在脑出血微创穿刺引流中的应用［J］. 立体定向和功能性神经外科杂志, 2005, 18:50.
