真性红细胞增多症并发脑卒中27例临床分析

真性红细胞增多症并发脑卒中27例临床分析作者：杨延芳，任立军，刘颖，张文英，张士喜    作者单位：252601 山东省聊城市第二人民医院神经内科（杨延芳，刘颖，张文英，张士喜），两腺外科（任立军）    【摘要】  目的 探讨真性红细胞增多症（PV）并发脑卒中的临床特点及治疗方法。方法 对27例PV并发脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 （1）本组PV并发脑梗死22例（81.5％），其中多发性脑梗死18例（66.7％）；短暂性脑缺血发作2例（7.4%）；脑出血2例（7.4%）；蛛网膜下腔出血（SAH）1例（3.7%）。均符合PV的临床表现和体征及血象、骨髓象的改变。（2）影像学检查显示脑梗死以多发小梗死灶多见（66.7％），常见于脑叶、基底节、内囊；脑出血的出血灶内密度不均匀，周边水肿明显。（3）本组采用静脉放血加小剂量化疗治疗，脑卒中痊愈8例，显著进步18例，无效1例。结论 PV并发脑卒中以脑梗死多见，其中又以多发性梗死为主，并发脑出血和SAH较少，采用静脉放血加小剂量化疗治疗的效果较好。    【关键词】  真性红细胞增多症；脑卒中；治疗    The clinical analysis of 27 cases of polycythemia vera complicating stroke  YANG Yanfang，REN Lijun，LIU Ying，et al. Department of Neurology, Liaocheng Second Hospital,Shandong Liaocheng 252601, China    Abstract：Objective  To explore the clinical features and treatment of polycythemia vera(PV) complicating stroke.Methods  Clinical data of 27 cases of PV complicating stroke were analysed retrospectively.Results  (1) Among all the cases, PV complicating cerebral infarction were 22 cases (81.5%), among the 22 cases, 18 cases (66.7%) of multiple cerebral infarction, 2 cases (7.4%) of transient ischemic attack, 2 cases (7.4%) of cerebral hemorrhage, 1 case (3.7%) of subarachnoid hemorrhage(SAH).The patientss clinical manifestation, physical sign, hemogram, marrow characteristic were consistent with that of PV diagnosis criteria. (2) Imageology check show that small infarction focus were common (66.7%). Lobe of brain, basal ganglia, capsula interna were common place of cerebral infarction.The density of hemorrhagic focus was asymmetrical, there was obvious edema around the hemorrhagic focus. (3) Applied vein bloodletting and small dose chemotherapy, 8 cases were recovery, 18 cases were obviously improved, 1 case of stroke was invalid.Conclusion  The cerebral infarction are common in PV complicating stroke.Among all the PV complicating stroke cases, multiple cerebral infarction are the most common, cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage are few, vein bloodletting and small dose chemotherapy has a good curative effect for the patients .    Key words：polycythemia vera;stroke;treatment    真性红细胞增多症(PV)是一种较为少见的疾病，是以血循环红细胞增多为主，并同时有白细胞及血小板增多的慢性克隆性高增殖低凋亡骨髓异常增生性疾病［1］。好发年龄为30～60岁，起病缓慢，常以脑血管病为首发，原发病症状可在继发病变后才出现，极易造成误诊漏诊。因此，提高对PV并发脑卒中的认识，做到及早诊断、合理治疗具有重要的临床意义。我院于1996年12月～2005年12月收治27例PV并发脑卒中患者，现分析如下。1  临床资料    1.1  一般资料  本组男18例，女9例；年龄35～76岁，平均（54.8±6.7）岁；病程1 d～2.5年，平均1.2年。脑梗死22例（81.5%），短暂性脑缺血发作2例（7.4%），脑出血2例（7.4%），蛛网膜下腔出血1例（3.7%）；经住院检查发现有PV表现，均以突发的神经症状起病，所有病例均符合脑血管病和PV诊断标准［2］，经临床及实验室检查除外高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、饮酒等脑血管病危险因素。    1.2  临床表现    1.2.1  脑卒中表现  头痛21例，头晕19例，疲乏、健忘8例，指端麻木、刺痛11例，视力障碍3例，血压升高13例，偏身肢体瘫痪21例。1例患者交替发作左、右侧肢体瘫痪，每日20余次，发作10余天后进展至脑梗死。    1.2.2  PV表现  27例患者中有皮肤黏膜红紫23例（85.2%），尤以面颊、口唇、手掌为著，脾肿大11例（40.7％），畏寒5例（18.5％），皮肤瘙痒3例（11.1％），指端疼痛2例（7.4％）。    1.3  实验室检查    1.3.1  血象及骨髓象  RBC（6.39～10.51）×1012/L，血红蛋白（HB）（183～279）g/L，WBC(6.73～10.09)×109/L，红细胞压积（54.7～82.5）％，血小板（103～781）×109/L，血小板分布宽度（PDW）(17.1～24.6)%，网织红细胞正常26例，增高1例。形态学检查：（1）粒系可见部分细胞中有颗粒及空泡变化；（2）成熟的红细胞见轻度大小不一，可见挤压重叠堆积，并可见泪滴样变化及椭圆形红细胞。外周血出现有核红细胞2例，未见幼稚细胞；（3）血小板成堆。骨髓增生度：有核细胞增生活跃，尤以红系增生为甚。27例中增生活跃16例，明显活跃9例，极度活跃2例；粒系0.672±0.015，以晚期细胞为主，可见巨大双核细胞；红系0.298±0.034，以中晚期为主，成熟红细胞大小不一，可见挤压重叠；淋系0.051±0.120，单核系0.004±0.0002。    1.3.2  头部CT、MRI  发现脑梗死灶22例，其中双侧多发脑叶梗死7例，双侧基底节多发性梗死6例，放射冠区多发性梗死5例，单发大面积脑叶梗死1例，一侧基底节梗死1例，分水岭梗死及一侧丘脑梗死各1例；脑出血2例（脑叶、基底节出血各1例），出血灶内密度不均，周边水肿明显；蛛网膜下腔出血1例。本组PV并发脑卒中患者中以多发性脑梗死（脑叶、基底节、内囊）为最多见（18例，66.7％）。    1.3.3  心电图  心肌缺血4例，表现为ST段下降，T波低平或倒置；下壁心肌梗死1例；正常22例。    1.4  治疗与预后    1.4.1  PV的治疗  采用静脉放血400 ml，同时开通另一静脉通道给予滴注低分子右旋糖酐500 ml，每周2～3次；羟基脲0.5 g，每日3次；直至红细胞比容（HCT）在0.5以下，RBC在6.0×1012/L以下。    1.4.2  脑卒中的治疗及预后  24例缺血性脑血管病患者给予低分子右旋糖酐静脉滴注、皮下注射低分子肝素［3］和口服阿司匹林治疗；3例出血性脑血管病患者给予20％甘露醇125 ml和白蛋白10 g静脉滴注，在水肿高峰期过后迅速停用。治疗脑梗死过程中，有2例出现新的神经系统症状和体征，复查头颅CT和MRI发现与新出现体征相匹配的新梗死灶，继续抗凝治疗并加强对PV的治疗，病情好转。27例PV合并脑卒中患者中痊愈8例，显著进步18例，无效1例。出院后2个月复发2例，6、8、11个月复发各1例，复查CT或MRI未出现新的脑梗死病灶，给予羟基脲治疗后，再次缓解；9例未复发；其余13例失访。2  讨  论    2.1  PV并发脑血管病的发病机制  PV并发脑血管病以缺血性脑血管病占绝大多数，有文献［4］报道PV合并血栓为18%～61%，本组24例（88.9％）为缺血性脑血管病。这是由于PV患者存在血容量绝对增多，红细胞压积（HCT）升高，血黏度增加以及由此造成的血管壁内膜损伤等改变，同时伴有血流速度减慢等诸多促进血栓形成的因素诱发血栓形成 ［5，6］。此外，一些发生血栓的PV患者同时存在一种或几种自然抗凝物质的减少［7］，其单核细胞产生组织因子的能力亦明显增加，这也是血栓形成的原因之一。本组并发出血性脑血管病3例（11.1％），提示在PV患者中，脑出血的发生率较低。PV引起脑出血的原因：（1）PV患者HCT高，全血容量增多，血管内压力大，损伤了血管内膜，并可形成梭形动脉瘤，在活动及用力的情况下可引起脑血管破裂出血；（2）骨髓的异常增生可引起血小板质量和功能降低，造成凝血功能的障碍；（3）凝血时间延长。少数严重PV患者在小手术时可引起出血性休克，且发现在PV合并脑出血时凝血时间延长［8］；（4）PV患者同时存在一种或几种自然凝血物质的减少也是原因之一。    2.2  PV合并脑血管病的特点  （1）临床特点：以脑血管病首发患者的PV本身症状可不明显；仅按脑梗死常规治疗效果不明显，并可在短期内多次脑卒中发作；表现多病灶和各种类型的脑损害，以多发性脑梗死为常见。（2）影像学特点： PV并发脑梗死以小病灶为多，相当一部分表现为腔隙性脑梗死，大面积脑梗死少见；以多发病灶为主，常累及双侧；病灶所在部位，主要见于脑叶、基底节、内囊，而半卵园中心、脑干、小脑少见，当并发脑出血时，血肿内高密度和稍高密度混杂不均，周边水肿带出现早、范围大、占位效应明显、持续时间长。    2.3  PV并发脑血管病诊断要点  神经系统症状是PV患者出现较早、发生频率较高的表现，归纳PV并发脑梗死的诊断要点为：患者多年龄较轻，50岁以下多见，常具有明显的PV原发病征象，如颜面、口唇、肢端红紫、肢端疼痛、脾肿大等；PV合并的脑血管病多以脑供血不足为基础，终至脑梗死；血常规示RBC 、HB和HCT增高，WBC和血小板也常增高；骨髓涂片检查示增生活跃，但必须排除相对性或继发性红细胞增多症。由于PV合并的脑血管病缺乏特异性表现，且尚未引起临床医师的注意，以脑卒中为首发表现的PV，更易造成误诊漏诊［9］。故对年龄较轻，长期存在头晕、头痛、肢端麻木等症状应重视，注意有无口唇红紫、脾肿大等，对血象异常变化进行综合分析，必要时行骨髓穿刺检查，对多次发生脑梗死及治疗效果不佳的患者更应高度警惕。    2.4  PV并发脑血管病的治疗  对PV并发缺血性脑血管病的治疗关键在于迅速降低血黏度，防止缺血性脑血管病进展和再发，与一般缺血性脑血管病的治疗［10］不同，单纯溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗效果不理想。本组对24例患者给予静脉放血加小剂量化疗取得较好的效果，其中9例长期随访，远期效果亦较好。但在静脉放血治疗中本组2例患者加重，考虑与静脉放血导致在高黏血症基础上出现脑灌注压降低有关，给予扩容治疗后病情好转。故对PV并发脑梗死可同时给予扩容治疗，防止脑梗死进展。PV患者多伴有血小板增多，但血小板功能存在缺陷，阿司匹林在预防继发性红细胞增多症并发缺血性脑血管病的效果得到肯定，但对PV并发缺血性脑血管病，有作者［11］认为阿司匹林不能降低该类患者脑梗死的发生率，且增加出血的危险性，故不主张用阿司匹林预防和治疗PV并发脑梗死。最近有研究［12］发现，小剂量阿司匹林可安全用于PV合并脑梗死的患者。本组11例患者应用阿司匹林治疗未发现出血的不良反应，但疗效并不明显好于未应用阿司匹林的患者。本组3例出血性脑血管病患者给予小剂量甘露醇治疗，但在水肿高峰期过后应迅速停用，以免增加血黏度，继发脑梗死。    综上所述，PV并发脑血管病是脑卒中的一个特殊类型，以脑卒中为首发表现的PV患者是以神经系统症状体征在先，常掩盖PV的症状，易出现漏诊和误诊。故在临床工作中对年轻患者，多次发作脑梗死、治疗效果较差者应注意寻找脑梗死的少见原因，仔细查体，重视实验室检查，及时对患者病情作出正确的诊断及采取有效的治疗措施。【参考文献】  ［1］Bai J, Shao ZH, Liu H, et al. 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