掌拳击伤鼓膜损伤机制及临床特点分析
发表时间：2012-10-17 浏览次数：841次
作者：楼正才 作者单位：义乌市中心医院耳鼻咽喉科， 浙江 义乌 322000
【关键词】 外伤 鼓膜穿孔 耳镜
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例中男19例,女41例,18～54岁,平均年龄36岁,22～40岁者42例。均在吵架时被他人用拳或掌击伤，且为单耳穿孔，其中左耳42例,右耳16例。就诊时间为伤后0.5h～17d,72h内47例，72h以上11例。鼓膜穿孔部位：紧张部57例,松弛部1例，前上象限4耳,前下象限17耳,后上象限9耳,后下象限28耳。穿孔形状：三角形18耳，梭形15耳，类圆形12耳，裂纹状(似在纸上撕开一裂缝,为鼓膜劈裂伤)5耳，不规则形6耳，边缘性2耳。穿孔数量：2个穿孔3耳，其余为1个穿孔。穿孔直径：≤1.0mm 7耳,1.0～2.0mm 9耳,2.0～2.5mm 25耳,2.5～4.0mm 12耳,>4.0mm 5耳。58耳中40耳穿孔边缘有血痂，9耳有新鲜血液，穿孔周围上皮下淤血24耳。纯音测听：听力下降15～40分贝,平均(25±7)分贝,为传导性聋,听力损失主要在500～2000Hz。临床主诉：对侧耳鸣耳闷47例，同侧11例，听力下降21例。
1.2 检查与治疗 行纯音测听和耳镜(或显微镜)下检查，观察骨膜有无穿孔及穿孔形态、大小等。消毒外耳道及周围皮肤，布楠氏液鼓膜表面麻醉，穿孔边缘有翻转卷折鼓膜，在显微镜或0°耳镜下用耳科钩针钩出鼓膜瓣并向内或向外恢复，与穿孔缘铺平，对穿孔缘有血痂、痂皮者，用钩针轻轻分离并去除创缘0.5mm左右周围鼓膜，形成新鲜创面，鼓室内衬抗菌素明胶海绵，外用抗菌素明胶海绵覆盖压平(≤1.0mm 7耳直接在穿孔表面贴补抗菌素明胶海绵)，2周后取出。同时口服6542，复方丹参片及抗生素1周。
2 结果
2.1 穿孔缘形态观察 伤后72h内就诊的47例中，鼓膜外翻卷折28例(图1)，鼓膜内翻卷折(包括鼓膜黏膜之间或鼓膜上皮层与鼓室黏膜黏连)11例，鼓膜外翻和内翻卷折5例，破裂成碎片、鼓膜缺损3例，伤后72h以上就诊的11例。可见穿孔缘痂皮黏附或瘢痕增生，但无翻转鼓膜(图2)。
2.2 治疗结果 58耳2周后观察，穿孔愈合56耳，愈合率96.55%，穿孔缩小1耳，感染1耳，有效率98.27%。
3 讨论
掌或拳击伤引起的鼓膜外伤性穿孔有如下特点：① 20～40岁者多见，女性多于男性;② 左侧发生率明显高于右侧;③ 穿孔部位多见于鼓膜紧张部前下或后下象限，本组58耳中56耳发生在鼓膜脐部的前方或下方;④ 穿孔呈三角形、裂隙状、类圆形和不规则形，周围鼓膜表面有血迹或上皮下淤血;⑤ 就诊病例中多见2.0～4.0mm穿孔，可能因为小穿孔患者症状轻微不能及时就诊或就诊时已自然愈合;⑥ 外伤性鼓膜穿孔者听力损失程度与穿孔面积呈正比,与穿孔部位也有关,锤骨柄前后缘穿孔的影响较大[1]。本组只有36.21%的患者诉受伤耳听力下降，其穿孔较大并靠近听骨链。因此，如不仔细检查双耳，容易误诊。
由于就诊时间的差异，外伤性鼓膜穿孔耳内镜或显微镜观察穿孔缘可有下列情形：① 残余鼓膜外翻卷折;② 鼓膜内翻卷折，鼓膜黏膜之间或鼓膜上皮层与鼓室黏膜黏连;③ 鼓膜外翻和内翻卷折;④ 破裂成碎片、鼓膜缺损;⑤ 穿孔缘痂皮黏附或瘢痕增生。
总之，外伤性鼓膜穿孔患者需及时就诊，临床医生需仔细检查双耳，并用耳内镜或显微镜观察鼓膜穿孔的部位、大小、形态，以便早期、及时、准确诊断[2]。对外伤性鼓膜穿孔的处置，传统采用保守治疗，绝大多数3～4周内能自行愈合，但观察伤后及早就诊，及时将残缘卷曲的鼓膜钩出并对合整齐，穿孔明显变小，可有效提高穿孔愈合率和缩短愈合时间，并防止鼓膜内翻鼓膜上皮侵入鼓室继发胆脂瘤型中耳炎[3]。同时，及时在内镜下修复穿孔鼓膜，暂时性闭合穿孔，符合鼓室的生理稳定性，消除因鼓膜穿孔引起的耳鸣、耳闷。
【参考文献】
[1] Casler J D, Chait R H, Zajtchuk J T. Treatment of blast injury to the ear[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1989, 98:1316.
[2] 王建群,高下,王健. 电子喉镜在喉部疾病诊治中的应用[J]. 听力学及言语疾病志,2004,12(1):44.
[3] 楼正才. 鼓膜外伤性穿孔急性期形态观察及预后因素分析[J].中国全科医志,2007,10(3):208210.
