原发性鼻腔非霍奇金淋巴瘤临床分析

　　作者：杨彦忠　任秀敏　段乃超　崔澂　　作者单位：石家庄市，河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科;中国人民解放军白求恩军医学院训练部

　　【摘要】 目的　分析原发性鼻腔非霍奇金淋巴瘤的临床特点，以进一步提高诊治率。方法　对24例原发性鼻腔淋巴瘤患者的临床资料进行回顾性研究，分析其临床表现、诊断及误诊原因。结果　患者早期临床症状不典型，鼻镜、CT检查缺乏特异性，误诊9例(37.5%)，所有病例最后经病理及免疫组化检查确诊。21例行免疫组化检查显示，T细胞淋巴瘤12例(57.2%)，B细胞淋巴瘤5例(23.8%)，T/NK细胞淋巴瘤4例(19.0%)。22例采用化放疗治疗后，完全缓解(CR)16例(72.7%)，部分缓解(PR)6例(27.3%)，随访期间死亡6例。结论　鼻腔恶性淋巴瘤主要为T细胞型淋巴瘤。由于其临床表现、鼻腔鼻窦内镜及CT检查具有非特异性，误诊率较高。

　　【关键词】 鼻肿瘤;非霍奇金淋巴瘤;诊断

　　原发性鼻腔淋巴瘤属于结外恶性淋巴瘤，临床多首诊于耳鼻咽喉科，由于其临床表现及病理检查均缺乏特异性而容易误诊。为提高对该病的认识，降低误诊率，本文对近年在河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科首诊的24例原发鼻腔淋巴瘤进行总结。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　24例鼻腔淋巴瘤来源于2005至2010年我科收治确诊的患者。其中，男17例，女7例;年龄5～70岁，平均年龄39.8岁;病程15 d～16个月。单侧16例(66.7%)，双侧8例(33.3%)。早期临床症状不典型，主要表现为鼻塞、涕中带血、涕多等;主诉鼻腔出血18例(75.0%)，双侧或者单侧鼻塞16例(66.7%)，鼻腔涕多或者脓涕12例(50.0%)，面部肿胀及头痛各6例(25.0%)，出现耳闷、听力下降3例(12.5%)，咽痛2例(8.3%)，伴发热、盗汗、体重减轻等全身症状9例(37.5%)。

　　1.2　辅助检查

　　前鼻镜、鼻内镜检查显示：(1)单侧或双侧中下鼻甲肿胀、增厚15例(62.5%)，表面呈颗粒状，常可见溃疡、糜烂，有时见散在黄色结痂、恶臭，可擤出小块烂肉样坏死组织;5例中下鼻甲可部分坏死脱落，严重者鼻中隔坏死甚至穿孔(3例，12.5%)。(2)鼻腔常可见灰白或暗红色新生物(单侧5例，双侧4例，共37.5%)，表面欠光滑，与周边界限不清;常覆盖脓性分泌物，伴有坏死和痂皮，触之易出血。新生物多发鼻腔前部，后期累及鼻窦、鼻咽甚至口咽部。累及鼻窦15例(62.5%)，累及鼻咽部6例(25.0%)，同时累及口咽部3例(12.5%)。

　　鼻窦CT检查显示：(1)肿瘤多发生在鼻腔前部，主要是鼻中隔中下部、中下鼻甲、上颌窦内上壁，呈膨胀性生长，多为虫蚀状改变;表现为双侧中下鼻甲肿胀、鼻中隔增厚，鼻腔内密度增高，鼻腔变窄甚至闭塞16例(66.7%);伴鼻翼、鼻背、面颊部软组织增厚13例(54.1%)。(2)病情严重者(5例)，中下鼻甲轮廓不清、厚薄不均，甚至溶解破坏、脱落排出而融为空腔。(3)病变多累及同侧鼻窦，表现为均匀软组织影，或软组织沿壁生长、中央残留气腔;单侧或双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦受侵11例(45.8%)。(4)伴邻近骨质轻度破坏或吸收，呈吸收侵蚀性改变，常见于中隔中下部、上颌窦内壁4例(16.7%)。(5)颈部淋巴结受累较少，仅5例(20.8%)伴有同侧颈部淋巴结肿大。

　　1.3　确诊及临床分期

　　所有病例最后经病理诊断为非霍奇金淋巴瘤，其中8例(33.3%)初次病理检查为慢性炎症，由于高度怀疑而分别行2～4次病理检查，并进行免疫组织化学检查而得以确诊。21例进行了免疫组织化学检查(单克隆抗体主要包括CD3、CD20、CD45、CD45RO、CD79等)，结果均支持恶性淋巴瘤的诊断;其中，12例为T细胞淋巴瘤(57.2%),5例为B细胞淋巴瘤(23.8%),4例为NK/T细胞淋巴瘤(19.0%)，病理分型参见表1。根据Ann Arbor临床分期标准[1]，ⅠE期17例(70.8%)，ⅡE期5例(20.8%)，Ⅲ期2例(8.3%)。ⅠE期超腔的9例中，侵犯鼻外1个部位者6例，2个部位者2例，3个部位者1例;其中7例侵犯上颌窦，3例侵犯筛窦，2例侵犯蝶窦、额窦，3例侵犯鼻中隔，6例侵犯鼻咽部，3例侵犯口咽部。表1　21例经免疫组织化学检查的鼻腔恶性淋巴瘤病理分型

　　2　结果

　　2.1　误诊情况

　　来院就诊前，共误诊9例(37.5%),4例误诊为鼻窦炎，3例误诊为慢性鼻炎，2例误诊为鼻息肉;其中病理误诊3例(2例为鼻腔炎性坏死样改变，1例为真菌感染)。患者因此接受了抗感染、鼻腔冲洗术、抗真菌等治疗，有的施行了“鼻息肉摘除术”。

　　2.2　疗效分析

　　除2例放弃治疗外，其余病例在确诊后均转入肿瘤科治疗。其中，化疗(主要方案为CHOP，即环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)联合放疗(直线加速器或60Co)20例，单纯放疗2例。按照实体瘤治疗疗效评定标准，完全缓解(CR)16例(72.7%)，部分缓解(PR)6例(27.3%)。22例治疗病人随访时间为0.5～3年，期间死亡6例。

　　3　讨论

　　恶性淋巴瘤分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两类，原发性鼻腔恶性淋巴瘤较少见，主要为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，NHL的病因目前尚不明了，发病高峰年龄21～40岁，男女发病率之比为(2～4)∶1，颈淋巴结转移率一般低于30%[2]。本组病例平均年龄39.8岁，男女比例2.4∶1，仅5例(20.8%)伴有颈部淋巴结肿大，与以往文献报道相符[3]。

　　根据免疫组化检测，按照构成细胞的免疫表型将淋巴瘤分为T细胞、B细胞和NK/T细胞三种。亚洲地区主要以T细胞、NK/T细胞淋巴瘤多见[2]。本组T细胞淋巴瘤占57.2%，B细胞淋巴瘤占23.8%，NK/T细胞淋巴瘤占19.0%。鼻腔恶性淋巴瘤采用放化疗联合治疗疗效较好，其预后与多种因素有关[4]，主要包括：NK/T细胞淋巴瘤容易复发，预后差;病变晚期预后差;初治时治疗不彻底预后差;初治时全身情况差严重影响预后。因此，早期发现、早期治疗、治疗彻底有利于提高鼻腔恶性淋巴瘤的治愈率。本组患者接受放化疗治疗后近期疗效较好，远期疗效尚有待进一步观察。

　　原发性鼻腔淋巴瘤临床上很容易误诊，进而延误治疗、影响预后。本组病例误诊率达37.5%，分析原因主要包括：(1)早期临床表现不典型，鼻腔检查缺乏特异性。发病早期以鼻塞、多涕、涕中带血、咽痛、头痛、发热为主;鼻腔检查主要表现为鼻黏膜充血肿胀、局部糜烂，与鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉相似。本组误诊病例均误诊为此3种常见鼻部疾病。(2)病理诊断困难。鼻腔淋巴瘤易侵犯血管致其闭塞，造成组织坏死及感染，肿瘤组织隐蔽于浸润炎细胞或大片坏死组织中，活检时不易准确取材;常规病理检查因取材不当或因组织大片坏死与炎性细胞浸润而导致光镜下诊断困难。同时，该病常可导致机体免疫力低下而感染条件致病菌(如霉菌)，极易误导病理检测判断。(3)鼻腔检查不仔细，临床医师重视不够。大多数情况下，前鼻镜检查发现鼻甲肿大即以鼻炎治疗，忽视了鼻炎治疗无效、鼻涕带血、发热、长期不愈等特点。因此，对鼻甲肥大或鼻中隔偏曲不易观察到鼻腔中后段的病人，将鼻甲充分收缩后再行鼻内镜检查非常必要。(4)影像学检查缺乏特异性。CT是诊断鼻腔淋巴瘤的主要检查方法[5]，常表现为下鼻甲黏膜肥厚，易与肥厚性鼻炎相混淆;表现为鼻腔鼻窦软组织影者与鼻息肉、鼻腔内翻性乳头状瘤、鼻腔鼻窦癌等难以区别。

　　为提高鼻腔淋巴瘤的诊断率，我们体会应注意以下几个方面：(1)提高认识及警惕性。对鼻塞、涕中带血、鼻黏膜充血，特别是局部糜烂伴发热，使用抗生素无效者应及时行病理检查。(2)避免被炎性细胞浸润或真菌感染的病理检查结果所误导。怀疑本病时应反复进行病理检查，防止以一次病理结果盲目诊断。同时要提高病理取材的准确性。(3)重视影像学检查，熟悉鼻腔淋巴瘤CT检查的特殊表现。总之，虽然鼻腔恶性淋巴瘤临床症状不典型，但若仔细进行鼻腔检查、认真分析CT片、活检部位恰当、对可疑病理切片行免疫组化检查，就可大大提高诊断率、缩短确诊时间，使患者得到及时治疗、延长其生存时间及生活质量。

　　【参考文献】

　　1　郑中立，郭敏，李哲生，等主编.耳鼻咽喉治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社，2000.476-480.

　　2　李玉林主编.病理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.227-240.

　　3　喻斌，张剑.原发鼻腔恶性淋巴瘤的临床分析.实用医学杂志，2005,21：836-837.

　　4　Laskin JJ，Savage KJ，Voss N，et al.Primary paranasal sinus lymphoma：natural history and improved outcome with central nervous system chemoprophylaxis.Leuk Lymphoma,2005,46：1721-1726.

　　5　蔡爱群，陈俊伟，李仰康，等.鼻腔恶性淋巴瘤的CT诊断价值.中国临床医学影像杂志，2010,21：240-243.