腮源性瘘管1例
发表时间：2012-11-05 浏览次数：815次
作者：于海江,詹俊杰,薛佳 作者单位：佳木斯大学附属第一医院耳鼻喉科，黑龙江 佳木斯 154003
【关键词】 腮源性瘘管
腮源性瘘管1932年由Ascherson命名腮源性囊肿而广为大家接受并沿用至今。这一部位的管道亦两端相通则称为腮源性瘘管，属完全型。一端相通，即只有外孔或只有内孔的为不完全型。内外皆闭锁的为中间型，此型常形成囊肿。腮源性瘘管临床较为少见，我院曾遇一例，现报道如下，供同道参考。
1 病历摘要
患者李某，男性，60岁，已婚，黑龙江人，该患从出生见颈前有一瘘口，有水样分泌物，曾在当地医院两次行瘘管切除术，术后瘘管未闭，流出黏稠水样分泌物，于2011年6月来我院就诊，患者颈前有一米粒大的瘘口，局部不红肿，挤压有分泌物流出，不疼痛，触摸时可触及一索条状向上延续，门诊诊断为腮源性瘘管，收入院。入院治疗，X线照影显示瘘管至舌根处均显影。术前由瘘管外口注入亚甲蓝或甲紫液。以便术中探查瘘管。手术在局部浸润麻醉下选用纵切口。纵切口能充分暴露术野，术时可减少损伤颈部重要神经血管。沿瘘管外口作梭形纵切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，并向两侧牵开。沿瘘管向上剥离，术中注意勿损伤颈部大血管及迷走神经、舌下神经等。在瘘管与咽壁连接处用血管钳钳住，并双重结扎，切断后残断用荷包缝合。逐层间断缝合伤口，并放置橡皮引流条。术中见瘘管经过甲状软骨、舌骨浅面进入颏下至舌根部，长约10cm，直径约4mm完整切除。送检管状组织长约10cm，粗细不一致，最粗处有4mm，镜下见内壁大部区域衬以鳞状上皮，少数区城为柱状上皮，上皮层下纤维组织中有多数炎细胞，内有淋巴滤泡形成，管腔中有淋巴细胞，脱落上皮细胞，胆固醇结晶等。病理诊断：腮源性瘘管。
2 讨论
2.1 病因于发病机制
目前主要有两种学说。一种学说为腮源性器官残留，主要认为：①第二腮沟闭合不全及腮沟于咽囊之间的闭膜破裂。②颈窦存留或未闭。③胸腺咽管残留。④染色体显性遗传异常。病变来源于第二、第三腮器。另一种学说为颈侧淋巴组织的囊性变。
2.2 临床表现
颈部或咽部常有间歇性胀痛或胀痛，尤其是吞咽时更为明显，发病前常有上感史。一些患者诉咽部有牵拉感，颈部有压迫感。咽部检查可见局部突起或饱满，颈部窦道分泌物流出，逐渐增大的颈部肿块。此外，完全型瘘管饮水时，可从瘘管口流出，病人常有口臭。最常见的3个症状为颈部瘘口分泌物、颈部包块，反复感染。
2.3 诊断与鉴别诊断
本病为先天性发育畸形，根据发病部位及特征一般不难诊断，依据病史、局部检查常可以作出初步诊断。对于难以解释的颈部肿块，复发性颈部感染亦应考虑本病。辅助检查可做B超、泛影普胺造影、同位素及血管造影、CT扫描可显示病变的位置、范围，如有含液体的肿块或瘘管，更可能为颈部的腮源性囊肿或瘘管。瘘管造影可了解其行程，对手术彻底切除很有帮助。鉴别诊断：鳃裂瘘管和囊肿的术前诊断可靠率仅为50%～60%。需要鉴别的颈部疾患颇多，现简述较常见者：①甲状舌管囊肿或瘘管：也是一种先天性疾病，为胚胎期甲状舌管的遗迹形成。以瘘管多见，多数起病在10岁以下。囊肿或瘘管与舌骨有着密切关系，一般位于舌骨中份之前，甲状软骨上方。②化脓性或结核性颈淋巴结炎：囊肿若有感染，或有反复感染历史，则不易与化脓性颈淋巴结炎和颈淋巴结结核相鉴别，应详细询问在感染以前有无囊肿史。鉴别困难者，必要时在局部感染控制以后，可在囊内注入碘油造影，腔壁光滑者为鳃裂囊肿，腔壁不规则则可能是化脓性或结核性淋巴结炎。③囊性水瘤：范围广泛的囊性水瘤，如已扩展到锁骨以下和腋间者，易与鳃裂囊肿鉴别。较小的仅限于颈侧的囊性水瘤则不易与之鉴别。但囊性水瘤一般多在颈后三角区，而鳃裂囊肿多在颈前三角区。囊性水瘤多是透亮和多房性的，而鳃裂囊肿则否。④颈深部血管瘤：静脉血管瘤加压时肿物可渐渐变小，松手后又恢复。动脉血管瘤位置较深，有明显的搏动。用两根火柴粘在肿块表面，如呈扩张性跳动，则为颈动脉瘤。如于近心端压迫动脉，搏动可停止，亦为动脉瘤。
2.4 治疗
手术切除是目前治疗腮裂瘘管唯一有效的方法，瘘管内外口的寻找是治疗的关键。手术主要为切除瘘管和受累的皮肤。切口可采用纵形或S形或Y形切口，也可沿胸锁乳突肌前缘切口或联合切口。术前可与瘘管口注射亚甲蓝示踪瘘管。切除病变内口处或囊肿根部应双重荷包结扎缝合。 术中分离瘘管时应沿瘘管逐步进行，尤其分离内侧面时，应避免损伤神经和血管。处理瘘管内口时，应在不伤及咽壁的条件下，尽量高位结扎及切断。如果术中损伤咽黏膜，应及时修补，以免形成瘘管。
