耳源性脑脓肿手术治疗1例
发表时间：2012-08-22 浏览次数：783次
作者：钟伦坤,涂德根,谢朝琼,陈波,刘伟 作者单位：湖北，公安县中医医院耳鼻咽喉科 2 434100 湖北，荆州市第一人民医院
【关键词】 耳源性脑脓肿;穿刺;乳突根治术
1 病历摘要
患儿女，12岁，以头晕、头痛、乏力伴发热十余天于2007年11月15日来我院就诊。患儿十余天前开始出现头晕、头痛、乏力伴发热，体温最高达39.0 ℃。患儿发病后第四天曾到当地医院儿科就诊，行血常规检查示：WBC 30.8×109/L，N 0.951;脑脊液检查：Glu 2.6 mmol/L，Pro 980 mg/L,CL 110.5 pmol/L,细胞总数800×106/L,有核细胞计数432×106/L，N 0.98，L 0.02。头颅CT扫描示：左侧颞叶脑占位病变。在当地医院给予降颅内压，抗感染治疗1周，患儿病情有所好转，但精神仍较差，而转入我院。入院检查：T:36.4 ℃表情淡漠，反应迟钝，生理反射存在，病理反射未引出，左乳突区无压痛，皮肤无红肿，左外耳道后壁向前膨隆至前壁，鼓膜中耳腔不能窥见。询问患儿得知既往有左耳流脓史2年，但最近2个月未见流脓。颞骨CT示:左侧化脓性中耳乳突炎并胆脂瘤形成，乳突气房前方及乙状窦壁骨破坏，左侧听小骨及前外、侧半规管破坏。头颅MIR(图1)提示：左侧中耳乳突炎并颞叶脑膜脑炎、脑脓肿形成，脓肿大小约2.6 cm×2.7 cm×2.9 cm。结合病史、体征及影像学检查诊断为：左侧胆脂瘤型中耳乳突炎并左侧颞叶脑脓肿。手术方法：在全麻下采用左侧耳后切口，进入乳突腔后清除胆脂瘤及病变组织，将乳突腔轮廓化，削低外耳道后壁，“断桥”后清除中耳腔病变。检查术腔见乳突天盖部分骨质缺损，硬脑膜暴露，用咬骨钳将缺损周围的乳突骨质进一步咬除，形成一面积约2.0 cm2骨窗，以扩大硬脑膜暴露面积，然后电凝该处硬脑膜，减少穿刺时出血。根据MRI确立的脓肿位置，用脑穿刺针经该处硬脑膜向上、向内、向前穿入，当穿刺针遇到弹性阻力时，说明已触及脓肿包囊，再略微用力即进入脓腔，可见淡黄色脓性分泌物流出，量约30 ml，遂取该分泌物做细菌培养。退出脑针后顺穿刺针孔将硅胶管从原方向及深度穿刺达脓腔，并在耳轮脚切口处缝一针固定引流管于耳外，取注射器缓缓抽出脓腔余下积脓，再用0.5%甲硝唑注射液冲洗脓腔到液体清亮。左耳常规碘伏纱条填塞后包扎，耳后切口不予缝合。术后每天继续用注射器抽吸并用0.5%甲硝唑注射液冲洗引流管。第3天观察引流管无明显分泌物被吸出，复查头颅MRI(图2)示：颞叶脑脓肿明显吸收缩小。遂拔出硅胶管，术后第7天取出术腔碘仿纱条，第15天再次复查头颅MRI(图3)示：左侧颞叶脑水肿减小，相邻脑沟较前增宽，占位效应减轻。术后病理诊断(图4)：考虑真菌感染。分泌物细菌培养：48 h培养无需氧细菌生长。术后1个月缝合耳后切口。患儿相关症状及体征全部恢复正常，随访1年半无复发。
图1 术前头颅MRI(箭头所指为脑脓肿) 图2 术后第一次复查头颅MRI(箭头所指为引流管) 图3 术后第二次复查头颅MRI(箭头所指为原脑脓肿所在部位)
2 讨论
耳源性脑脓肿是慢性化脓性中耳炎的严重并发症，病情险重，可危及生命。随着生活水平的提高，耳源性脑脓肿的发病率呈逐年下降趋势，近年来报道较少。基层医务人员对该病了解较少，缺乏相关专业知识，特别是经过不规范的大量应用抗生素、激素及脱水剂治疗后，症状体征更不典型，极易造成漏诊或误诊。CT或MRI检查不仅能清楚显示脓肿的位置、大小、数目及壁的厚度，还可以重复扫描观察整个脓肿的演变过程，从而指导选择合适的术式，确立手术时机和观察治疗效果，这对于提高耳源性脑脓肿的诊断率和治愈率无疑起到了重要作用[1]。
耳源性脑脓肿以手术治疗为主，目前治疗耳源性脓肿术式包括：经乳突根治术腔脓肿穿刺或脓肿切开引流术、钻孔引流术、开颅脓肿切除术等[2]。一般认为，已经局限的单发性颞叶脓肿由耳鼻咽喉科医生处理为宜[3]，因为在耳源性脑脓肿治疗中必须去除中耳乳突病灶。张全安[4]等研究表明，胆瘤型中耳炎的肉芽组织具有吸收破坏骨质的特点，有临床恶性特征，常破坏听骨链、面神经管、颅骨而致显著听力下降或严重的颅内外并发症。当去除了乳突腔病灶后我们就可以相对容易的发现颅内感染入口并进行脑脓肿穿刺。如果是先开颅，耳部还是要做手术，这样对患者而言，不仅增加了经济负担，同时也大大提升了手术的风险性，增加了患者的痛苦。耳源性脑脓肿病灶一般都距离乳突腔较近，通过乳突腔穿刺在颅内的行径距离较短，引起的并发症的更少[5]。此外我们置入的硅胶管外端固定于颅外，多次抽脓、冲洗便利，不需反复打开术腔，极大地减少了患者的费用。当硅胶管无脓汁引出、影像检查脓腔缩小，冲洗液清亮即可拔管。此法优于反复穿刺、置引流条或经颅穿刺。当然进行此类手术必须具备丰富的耳科手术经验及相应的脑外科知识，在缺乏脑外科知识或者不熟悉的情况下最好请脑外科协同处理为宜。
【参考文献】
1 高玉松，刘正义，高学瑞.耳源性脑脓肿32例治疗分析.临床军医杂志，2003，31(6)70-71.
2 姜泅长.手术学全集(耳鼻咽喉科).北京：人民军医出版社，1994，184-188.
3 张银田，魏斌宏，王菲,等.耳源性脑脓肿置管引流术11例.中日友好医院学报，2003，17(6)：348.
4 张全安，张晓彤，吴彩芹，等.中耳炎区域性病理差异现象的研究及临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志，2004,9:534-536.
5 杜英华，付玉贵，孙化鲲.经乳突腔穿刺抽脓在耳源性脑脓肿治疗中的应用.中华耳科学杂志，2007，5(2):152-154.
