舌骨悬吊联合腭咽成形术前后舌咽平面X线头影测量

　　作者：王永福,张庆泉,张杰,马厚升　　作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 耳鼻咽喉-头颈外科;影像中心，山东 烟台 264000

　　【摘要】探讨应用X线测量舌骨悬吊联合腭咽成形术前后舌咽平面后气道间隙的变化，为治疗舌咽平面狭窄提供形态学依据。方法 对30例经多导睡眠监测系统(polysomnography，PSG)、Müller′s试验确定的舌咽平面和腭咽平面狭窄的中、重度OSAHS患者，同期行舌骨悬吊术联合腭咽成形术。术后随访，应用PSG及X线头影测量分析治疗效果。结果 术后随访1年，呼吸紊乱指数从(63.00±11.23)下降到(19.00±4.52)，参照杭州会议OSAHS疗效评定标准, 治愈12例(40.00%),显效10例(33.33%),有效3例(10.00%),无效5例 (16.67%),总有效率83.33%。X线头影测量分析示舌骨向前上移位，后气道间隙扩大。结论 舌骨悬吊术可通过向前上牵拉舌骨，扩大舌咽平面后气道间隙，达到治疗舌咽平面狭窄的部分OSAHS患者。

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 舌骨悬吊术 舌咽平面 X线头影测量

　　WANG Yongfu, ZHANG Qingquan, ZHANG Jie, MA Housheng

　　(Department of Otorhinolaryngology & Head and Neck Surgery; Image Center， Yantai Yuhuangding Hospital of Medical College of Qingdao University， Yantai 264000， Shangdong， China)

　　To investigate the differences of airway space preoperatively and postoperatively using Xray projection in patients with hyoid suspension and uvolopalatopharyngoplasty surgeries and to provide a morphological basis for the treatment of glossopharyngeal　stegnosis. Methods 30 patients with moderate or serious OSAHS were diagnosed with stegnosis both on glossopharyngeal and palatopharyengeal　planes using polysomnography(PSG) and the Müller test. All patients underwent hyoid suspension and uvolopalatopharyngoplasty surgeries and a preand postoperative followup of one year, and PSG as well as Xray projection were used to analyze the therapeutic efficacy. Results A oneyear followup indicated that the apnea hyponea index decreased from 63±11.23 to 19±4.52. Based on the standard set up in the Hangzhou meeting, 12 cases (40.00%) were healed, 10(33.33%) had excellent effects, 3(10.00%) had effects, and 5 had no effects (16.67%), and the total effective rate was 83.33%. Xray projection showed superioranterior displacement of hyoid bones and enlarged posterior space. Conclusions Hyoid suspension surgery can treat patients with OSAHS suffering from glossopharyngeal stegnosis by dragging the hyoid bone anteriorsuperiorly to enlarge the airway space on the glossopharyngeal plane.

　　Key words: Sleep apnea,obstructive; Hyoid suspendsion; Glossopharyngeal plane; Xray projection measuring

　　悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)的主要手术方法,但在未经选择的OSAHS患者中其远期成功率只有40%左右[1], 多数文献报道合并存在舌咽平面阻塞的发生率为35%～50%[2]。以往的研究[35]证实，舌骨悬吊术(hyoid suspension，HS)联合UPPP是目前治疗腭咽及舌咽平面阻塞的中、重度OSAHS患者的一种安全、有效、易行的手术方案，但对HS联合UPPP造成舌咽平面形态学变化研究较少。2002年2月至2006年5月，我们对30例腭咽及舌咽平面均存在阻塞的中、重度OSAHS患者，同期行UPPP联合HS,术后 PSG监测获得了满意的疗效，并通过其手术前后1年X线头影测量分析对比，研究舌咽平面的形态学变化。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 30例中男21例，女9例，34～61岁，平均(46.5±7.6)岁，根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会(2002年4月，杭州)制定的OSAHS诊断标准[6]，中度10例、重度20例。所有患者均行UPPP联合HS。

　　1.2 设备和拍摄方法 使用设备为PSG(北京PARADIS公司，P&D9600型)、X线机(美国GEXR公司，D型)。拍摄方法：患者仰卧于平台上，调整头颅位置，使眶耳平面与地面垂直，下颌放松，勿吞咽。拍摄条件为77kV、14mA、2.0s。

　　1.3 观测指标 所有患者手术前及术后1年行PSG监测和摄X线头颅侧位片检查，测量睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index, AHI)、舌骨至下颌骨平面距离(distance of the mandibular plane to the hyoid，AHMP)、舌骨到咽后壁距离(distance of the lower pharyngeal wall to the hyoid，AHLPW)、后气道间隙(posterior airway space，PAS)。

　　1.4 统计学处理 计量资料数据用±s表示,采用SPSS 10.0统计分析软件行t检验。

　　2 结果

　　术后随访1年, 行PSG监测及X线头影测量分析。参照杭州会议OSAHS疗效评定标准,治愈12例(40.00%),显效10例(33.33%),有效3例(10.00%),无效5例 (16.67%),总有效率83.33%。手术前后监测及T检验结果见表1。(略)从表中可见,各监测值手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。AHI由术前(63.00±11.23)次/h,术后下降至(19.00±4.52)次/h。X线头影测量指标(AHMP、AHLPW、PAS)亦均有显著的改善。

　　3 讨论

　　舌咽平面阻塞的因素较为复杂,如舌根后坠、肥厚、淋巴组织增生及小颌畸形等。针对舌咽平面的手术有缩小舌根舌体体积的舌根舌体减容技术、舌根固定技术、HS、颏舌肌前移技术、下颌骨前移手术等。第1例HS手术最早在1997年由Derowe等[7]实施，主要通过切断舌骨下肌群，并将舌或舌骨以悬吊线前拉固定于下颌骨内面，牵拉舌体或附着的舌骨上肌群向前上方移位，使舌后间隙及下咽腔矢状径得以扩大。目前研究阻塞平面形态学的方法主要有X线头影测量、电子(纤维)鼻咽喉镜、上气道CT或MRI检查等。

　　舌骨是一“U”形骨，是游离于颏部与颈部之间的孤立骨,依靠舌骨上下肌群的悬吊以保持其平衡。舌骨与下颌骨共同起着固定舌肌的作用,而上气道大小又受制于舌肌的大小及位置,故舌骨位置可影响到上气道空间的大小[8]。舌骨低、后位致舌根后坠,是阻塞下咽气道的重要解剖因素[9]。Verin等[10]观察了OSAHS患者上气道阻力与头部解剖学变化间的关系,并将其与单纯鼾症(simplesnoring,SS)及正常人相对照, OSAS患者上气道阻力增大取决于颌面解剖学变异,特别是舌骨的位置。造成舌骨后下移位的原因还不清楚, Hochban等[11]认为与年龄、缺氧等引起舌骨肌肌张力下降有关。Guilleminault等[12]提出下颌至舌骨的垂直距离(mandibularhyoid distance,MPH)较大的患者UPPP手术疗效较差。Woodson等[13]用同样的方法进行了UPPP术前评估，但是32例有效者和34例无效者之间MPH并无明显差异，可能与测量方法有关。Guilleminault和Woodson等[1213]学者的共同发现是：舌骨的位置越低，睡眠时舌根后坠造成舌后隙塌陷的可能就越大，故舌骨位置较低者单纯UPPP手术的疗效较差。我们通过对OSAHS患者术前及术后1年的头颅X线片研究发现，所有患者舌骨位置发生明显变化，术后较术前向前上移位。

　　后气道间隙是指位于舌咽平面的最小气道间隙，又称生命间隙,其正常值中国男性为(12.12±2.92)mm,女性为(11.36±3.01)mm[14],如后气道间隙<11mm,则判断为舌咽平面狭窄。易洪亮等[15]认为后气道间隙<5mm的患者手术效果可能受到影响,我们发现通过舌骨悬吊术可机械扩大后气道间隙1.5～6.0mm,平均3.75mm。对5例手术失败患者的X线头影分析发现，后气道间隙都低于5mm，可见后气道间隙是影响手术疗效的一个因素。所以，对于后气道间隙明显减少的2～3度舌体肥大或颌骨畸形患者，选择行颈内外进路舌根舌体手术[1617]或正颌治疗[1819]必要，疗效肯定。

　　X线体位的选择我们采用仰卧位，温伟生等[20]认为仰卧位X线头影测量分析，其结果可能更接近于OSAHS患者睡眠发病时下颌骨、舌骨以及上气道周围组织结构的大小及位置关系。为了保证X线片拍摄条件的一致性，由影像科专业人员拍摄X线片。

　　我们的研究表明：HS可通过向前上牵拉舌骨扩大舌咽平面的后气道间隙达到治疗舌咽平面狭窄的部分OSAHS患者。目前头影测量在平面上进行，用二维平面来评价一个立体的上气道空间所存在的不足是头影测量的一大缺陷，通过计算机三维重建可在一定程度上弥补这个缺陷，使之更加科学和精确。三维X线头影测量的出现和发展有望进一步准确描述上气道周围组织结构的大小及其空间位置关系。CT和磁振成像(MRI)能精确测定上气道截面积等,但因价格贵，操作繁琐，临床应用较少。

　　【参考文献】

　　[1] Sher A E, Schechtman K B, Piccirillo J F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome[J]. Sleep, 1996, 19:156177.

　　[2] Katsantonis G P, Moss K, Miyajaky S, et al. Determining site of airway Collapse in obstructive sleep apnea with airway pressures monitoring[J]. Laryngoscope, 1993, 103:11251133.

　　[3] Baisch A, Maurer J T, Hormann K, et al. The effect of hyoid suspension in a multilevel surgery concept for obstruction sleep apnea[J]. Otolarygol Head Neck Surg, 2006, 134(9):856861.

　　[4] 张庆泉，宋西成，张华，等.舌骨悬吊联合悬雍垂腭咽成形术治疗重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2006,20：201203.

　　[5] 王卫之，王岩，王欣，等.舌骨悬吊术在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005,15(1):2123.

　　[6] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂咽成形术适应证(杭州)[S]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403404.

　　[7] Derowe A， Guntther E， Safaya A， et al. Tongue base suspention for sleep disordered breathing: a new technique and devise using a bone to soft tissue anchor. Animal Experiments And Preliminary Clinical Results[S]. Triologic Society Estern Section Meeting， Jan：1998.

　　[8] Lyberg T, Krogstad O, Djupesland G. Cephalometric analysis in patients With obstructive sleep apnea syndrome: skeletal morphology[J]. J Laryngol Otol, 1989, 103:287292.

　　[9] 柳端今，杜兴亚，林宇华，等. 头颅X线测量在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊治中的意义[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(1):4951.

　　[10] Verin E, Tardif C, Buffet X, et al. Comparison between anatomy and resistance of upper airway in normal subjects,snorers and OSAS patient[J]. Respir Physiol, 2002, 129(3):335343.

　　[11] Hochban W, Conradt R, Brandenburg U, et al. Surgical maxillofacial treatment of obstructive sleep apnea[J]. Plast Recontr Surg, 1997, 99:619628.

　　[12] Guillemiault C, Riley R, Powell N. Obstructive sleep apnea and abnormal cephalometic radiographs[J]. Am J Otolaryngol, 1997, 18(3):179184.

　　[13] Woodson B T, Conley S F. Prediction of uvulopalatopharyngoplasty response using cephalometric radiographs[J]. Am J Otolaryngol, 1997, 18(30):179184.

　　[14] 张震康.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[M]// 邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版.北京:人民卫生出版社,2000：336340.

　　[15] 易红良，殷善开，鲁文莺，等. 重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的联合手术治疗[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2006,41(2):8994.

　　[16] 张庆泉，张天振，李树锋，等.悬雍垂腭咽成形术加舌根手术的临床疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37:409411.

　　[17] 张庆泉，宋西成，张天振，等.颈前进路舌根手术加悬雍垂腭咽成形术治疗重症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005,40:704705.

　　[18] Hochban W, Conradt R, Brandenburg U, et al. Surgical maxillofacial treatment of obstructive sleep apnea[J]. Plast Recontr Surg, 1997, 99:619628.

　　[19] Prinsell J R. Maxillomandibular advancement(MMA) in a sitespecific treatment approach for obstructive sleep apnea:a surgical algorithm[J]. Sleep Breath, 2000, 147154.

　　[20] 温伟生，胡敏，王照五，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者不同体位下上气道变化临床观察[J].北京口腔医学，2004,12(4):206207.