鼓室窦和咽鼓管上隐窝病变的处理在胆脂瘤手术中的重要性
发表时间：2012-10-15 浏览次数：860次
作者：詹俊杰,于海江,牟基伟 作者单位：佳木斯大学附属第一医院耳鼻咽喉科，黑龙江 佳木斯 154003
【关键词】 鼓室窦;咽鼓管上隐窝;胆脂瘤
联合进路鼓室成形术既能清除病灶有能最大限度保存听功能，为临床治疗胆脂瘤型中耳炎最为理想的术式。然而，由于中耳解剖间隙的复杂性和隐蔽性，术后胆脂瘤复发一直是耳科医师急需解决的关键问题。近年来，我们在中耳间隙解剖学研究基础之上，手术操作中特别注重了鼓室窦和咽鼓管上隐窝病变的处理，通过对25例(28耳)中耳胆脂瘤术后2年以上随访观察，无一例复发，达到了非常满意的临床疗效，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
(1)性别及年龄：男15 例，女10例;年龄14～60岁，平均37岁。(2)鼓膜穿孔及鼓室情况：松弛部穿孔23耳，紧张部后上方边缘性穿孔5耳;通过穿孔可见鼓室内有白色豆渣样或上皮团块状物者20耳，同时伴淡红色肉芽组织或息肉阻塞者7耳。(3)听力情况(术前)：传导性聋耳，混合性聋14耳。语频气导听阈10～30dB5耳，30～60dB15耳，60dB以上8，耳平均45.5dB。(4)耳漏情况：持续流脓12耳，间歇流脓16耳;脓液间带血丝7耳;脓液有特殊臭味18耳。(5)颞骨CT：28耳乳突、鼓窦及上鼓室可见软组织团块影，界限清楚，部分骨质破坏、气房消失，听小骨不同程度破坏吸收。(6)对侧耳状况：对侧鼓膜正常22例;双耳发病3例，均为松弛部穿孔。(7)其它：本组资料不包括二次手术病例，无糖尿病、营养不良等全身慢性病。
1.2 手术方法
25例(28耳)中耳胆脂瘤手术均经乳突切开了面神经隐窝，进行了后鼓室解剖，在清除乳突腔，鼓窦及中、上鼓室病变基础上，细致地去除了鼓室窦的隐匿性病灶，切开耳道后壁皮肤，分离耳道皮瓣至鼓环，经耳道探查鼓室，胆脂瘤广泛者去除残余砧骨，切除锤骨头，暴露其前方的横行骨嵴结构(齿突)，去除部分骨质，即开放了咽鼓管上隐窝，清除该隐窝内可能存在的病变，显露鼓膜张肌腱及匙突，使中鼓室、上鼓室、咽鼓管上隐窝相互沟通。面神经及膝状神经节位于咽鼓管上隐窝内侧，需注意防护。最后经面神经隐窝进行听骨链重建(镫骨加高)，自体颞肌筋膜修补鼓膜，完成鼓室成形。所有病例均完整保留了鼓沟、耳道后壁等有利于传音功能重建的支持结构。
2 结果
25例(28耳)中术后听力提高20dB以上者15耳(占53.6%)，提高10dB以上10耳(占35.7%);3耳(占10.7%)术后听力无明显提高，为鼓膜内陷或黏连所致。所有病例均经2年以上随访，无一例胆脂瘤复发。
3 讨论
联合进路鼓室成形术(combined approach tympanoplasty， CAT)亦称完璧式乳突根治鼓室成形术，其最大限度地保留了鼓沟和耳道后壁等支持结构，特别有利于中耳传音功能的重建，自从Jansen1958年倡用以来，逐渐被耳科医生采用[1]。尽管如此，由于耳道后壁的保留妨碍了中耳病灶的清除，加之该术式“封闭式”的特点，故存在胆脂瘤复发的问题。后鼓室常是炎性病灶和胆脂瘤的隐匿部位。后鼓室包括鼓室窦和面神经隐窝两部分。经乳突面神经隐窝切开显露后鼓室是CAT的关键，其主要目的在于经此隐窝清除鼓室窦的病变，并进行听骨链重建。一般观点将卵圆窗、圆窗与鼓室后壁之间的间隙统称为鼓室窦，而Proctor在研究中将卵圆窗后方的隐窝称为鼓室后窦(posterior tympanic sinus)，圆窗与鼓室后壁之间的隐窝称为鼓室窦(sinus tympani)[2]。Proctor对鼓室窦更加精细的解剖划分提示我们术中必须对此区进行精细的解剖，在探查镫骨后区(鼓室后窦)的同时，还必须确保圆窗后区(鼓室窦)无病变残留。我们在研究中体会到，为彻底清除鼓室窦病变，面神经隐窝切开应达到下列解剖标准：上界达砧骨窝，下界达圆窗平面，内界达垂直段面神经管，外界达深部外耳道后壁骨缘(鼓沟)。
一般观点将锤骨前间隙归属为上鼓室的一部分，称之为上鼓室前隐窝(anterior epitympanic recess)。然而，proctor认为上鼓室向前发育的最大范围不超过锤骨上韧带和上皱襞，而锤骨上韧带之前的间隙则属于咽鼓管上壁的直接延续，并将其定义为咽鼓管上隐窝(supratubal recess)[3]。咽鼓管上隐窝是从另一角度对上鼓室前隐窝的一个全新定义，其突出了与咽鼓管骨部的解剖关系，提示我们它是存在于上鼓室以外的一个相对独立的解剖空间。研究认为，位于锤骨头和锤骨上韧带前方、外侧端在鼓环最高点的上方，内侧端附于面神经管的上外壁、横行于鼓室顶并有不同程度气化的骨嵴结构可作为咽鼓管上隐窝与上鼓室的分界标志[4]。文献对此骨嵴结构有齿突(cog)、横嵴(transverse crest)、前嵴(crista anterior)、上鼓室前骨板(anterior attic bony plate)等之称。以此嵴(齿突)作为分界标志，其实际意义可能更大一些。 咽鼓管上隐窝在中耳腔隙中属于一个相对比较隐蔽的解剖空间，亦可能是胆脂瘤等病变的隐匿部位，同时研究认为，咽鼓管上隐窝与上鼓室之间的气体通道阻塞可能是胆脂瘤发病的一个重要因素[5]，所以，术中去除齿突骨质或膜性闭锁、彻底开放咽鼓管上隐窝，使之与上鼓室相沟通，是防止术后胆脂瘤复发的重要手段。
本文25例(28耳)CAT由于特别注重解剖后鼓室，使鼓室窦的隐匿性病变能够得以彻底清除，同时又开放了咽鼓管上隐窝，保障了中、上鼓室的通气引流，术后既不同程度地提高了听力，又避免了胆脂瘤复发。鼓室窦和咽鼓管上隐窝病变的处理对CAT具有重要的预后价值。
【参考文献】
[1]姜泗长主编.手术学全集耳鼻咽喉科卷[M].北京：人民军医出版社，1994,148152
[2]Proctor B.Surgical anatomy of the posterior tympanum[J]. Annals of Otology， Rhinology and Laryngology， 1969， 78：10281040
[3]Proctor B. Anatomy of the eustachian tube[J]. Arch Otolaryngol， 1973,97(1)：28
[4]詹俊杰，李明，钟震亚，等.咽鼓管上隐窝的应用解剖及其临床意义[J].解剖与临床，2008,13(3)：157161
[5]姜学钧，魏宏权，惠莲，等.胆脂瘤中耳炎与咽鼓管上隐窝[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42(7)：491493
