超高倍镜在真菌性鼻窦炎诊断中的应用
发表时间：2012-09-18 浏览次数：772次
作者：张青俊 杨宇英 李彩青 作者单位：河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科微生物科
【关键词】 真菌;鼻窦炎;超高倍镜
真菌性鼻窦炎的临床症状与慢性细菌性鼻窦炎及鼻窦肿瘤较为相似，以往常被误诊而延误治疗，早期诊断采用更加有效地治疗方法显得尤为重要。真菌的检查方法虽多，可真正简便易行且敏感性与精确性较高的方法却很少。我们采用超高倍镜检测慢性鼻窦炎患者的鼻腔分泌物中的真菌，与病理检查及真菌培养相比较，分析其敏感性与精确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析我院2008年6月至2010年3月住院手术的鼻窦炎患者93例，其中男53例，女40例;年龄18～76岁，平均年龄45.7岁。诊断依据及疗效评价为中华医学会1998海口标准[1]，通过病史、前鼻镜检查、鼻内镜检查及鼻窦CT作出鼻窦炎诊断，其中Ⅰ型28例，1期10例、2期18例;Ⅱ型51例，1期16例、2期35例;Ⅲ型14例。所有患者均于住院期间行鼻内镜手术。
1.2 取材及检查方法
1.2.1 鼻腔分泌物取材：患者手术开始前，无菌条件下，鼻内镜导向自窦口鼻道复合体以棉拭子擦取。病理标本取材：手术标本包括鼻腔息肉组织及鼻窦水肿黏膜。
1.2.2 超高倍镜检查条件方法：采用Olympus BX51超高倍镜及ACT-2000型超高倍镜显微成像系统(上海复兴公司)。先取鼻腔分泌物，直接涂片于一张载玻片上，之后行革兰染色，镜检。再取鼻腔分泌物用50 μg 0.9%NaCl涂片于一张载玻片上，然后用24 mm×32 mm盖玻片压片进行超高倍直视活体观察全片。
1.2.3 真菌培养：将鼻腔分泌物涂于血琼脂板、麦康凯平板，放入含5% CO2孵箱中18～48 h，观察生长情况，采用真菌形态学鉴定。
1.2.4 病理检查：手术后标本行石蜡包埋、切片、HE染色，检查确定鼻窦炎诊断及有无真菌感染。
1.3 治疗方法及疗效评价
所有93例患者，均于充分术前准备后根据具体病变情况实施鼻内镜手术，切除鼻腔鼻窦息肉，开放病变鼻窦窦口，常规围手术期药物治疗，对于已经确诊为真菌性鼻窦炎患者，术后增加0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔的次数和时间，必要时加用抗真菌药物冲洗鼻腔。定期复查，3个月和半年评价治疗效果。
2 结果
2.1 真菌检测结果
超高倍镜检有25例检测到真菌，阳性率26.89%，其中1例伴有寄生虫感染，为蠊蠳鞭毛虫。真菌培养19例阳性，阳性率20.4%，分别为曲霉菌属13例，毛霉菌4例，念珠菌2例。术中发现真菌团块14例。术后标本病理检查11例确诊为真菌性鼻窦炎，阳性率11.83%。
2.2 手术治疗效果
93例患者中37例术后3个月鼻窦黏膜上皮化，无脓性分泌物;51例术后6个月鼻窦黏膜上皮化，无脓性分泌物;5例炎症持续，须长期药物治疗。其中25例真菌性鼻窦炎患者均于术后6个月内痊愈。
3 讨论
真菌性鼻窦炎作为慢性鼻窦炎的特殊类型，其诊断主要依赖临床症状、术前CT检查、手术中所见及术后病理检查。临床症状主要有鼻塞、流脓涕或血涕，常伴有鼻腔异味和头痛，这些症状与细菌性鼻窦炎较难区分。术前CT扫描对真菌性鼻窦炎诊断有一定价值，在鼻窦软组织影中有点状或斑片状钙化影，有助于区分真菌性和非真菌性-鼻窦炎，另外CT显示有无窦壁骨质吸收或破坏有助于区分是否有侵袭性[2]。
鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的主要方法之一[3]。对于真菌性鼻窦炎彻底的病灶清除显得尤为重要，还需要开放的鼻窦术腔，充分的通气引流，另外手术后及时复查，清理残余病变组织，术腔的冲洗，也是保证手术后效果的关键，再有根据不同的真菌感染类型，必要时全身应用抗真菌药物，或者抗真菌药物稀释后鼻腔冲洗也很有必要。
对于慢性鼻窦炎患者尽早进行真菌学检查，确定有无真菌感染，可帮助临床医生有针对性的选择治疗方法及是否应用抗真菌药物，并有助于预后的判断。真菌检查的常用方法有分泌物涂片、真菌培养、病理检查，我们改进了以往简单的鼻腔分泌物涂片检查方法，首先是保证在无菌条件下取材，另外，取材部位为窦口鼻道复合体[4]，受外界环境影响的因素可基本排除，得到的结果应能反应鼻腔鼻窦的真实感染情况;采用超高倍镜检测方法，能清晰的观察到真菌性形态、菌丝及孢子，提高了诊断的准确性，不但能及时取得结果，还能动态观察，所得结果中1例伴有寄生虫感染，就是通过超高倍镜观察到虫体的蠕动及鞭毛的运动情况而确诊的，临床非常少见。超高倍镜检查系统的计算机软件，还提供储存分析打印等功能，对于临床资料的搜集整理有很大帮助。通过对超高倍镜检查与真菌培养及病理检查相对比，超高倍镜检查到的真菌阳性率高于真菌培养及病理检查，也提示了超高倍镜检测真菌的优势。确实超高倍镜检查也有其不尽人意的的方面，鉴别菌属种类及判断患者的组织中是否有真菌侵袭还须依靠真菌培养及病理学检查。真菌的其他检测方法还有分子生物学方法，目前主要用于科研，由于其高价位及检测手段的复杂性，不适于临床广泛开展，我们未对本组患者作相关研究。
我们认为超高倍镜检查以其方便快捷、及时性、动态性具有明显的优势，对于疑诊为真菌性鼻窦炎患者，尽早取鼻腔分泌物进行检测，早期确诊，可较好的把握治疗时机及方法，取得更好的治疗效果。
【参考文献】
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997，海口).中华耳鼻咽喉杂志，1998,32：134.
2 罗晶，孙树岩，宋伟，等.鼻窦真菌病CT表现及菌团阴离子测定.耳鼻咽喉-头颈外科，2001,8： 267-269.
3 李厚恩，钱进，郭红光，等.鼻内镜在诊治鼻腔鼻窦真菌中的应.临床耳鼻咽喉科杂志，2003,4：211-212.
4 杨秀敏，王新，刘铭，等.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析.耳鼻咽喉-头颈外科，2000,7： 9-13.
