高压氧综合治疗突发性耳聋的现状

　　作者：赵晓光　平杰　贾恒川　　作者单位：石家庄市，中国人民解放军白求恩国际和平医院神经外科

　　【关键词】 耳聋，突发性;高压氧;现状

　　突发性耳聋(sudden sensofineural hearing loss， SSHL)是常见耳科急症之一，简称突聋或暴聋[1]。发病突然，原因不明的听力瞬间或几小时内突然下降，可伴有耳鸣、眩晕、除第Ⅶ对脑神经症状外，无其他脑神经症状。病因可能与病毒感染、内耳血管痉挛或血栓形成、血流迟缓、劳累、情绪激动、气压变化及变态反应有关。自Dekleyn于1994年首次报道此病以来，关于病因及治疗的争议就没有停息[2]。由于对发病机制认识不一致，治疗手段多种多样，本文就高压氧治疗突发性耳聋治疗的近况综述如下。

　　1　高压氧治疗SSHL的机制

　　SSHL病理机制较为复杂，但最终都会出现内耳的缺血缺氧，从而导致耳蜗的功能丧失，高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)治疗是SSHL常用最有效的方法之一，效果明显[3]。HBO通过提高血氧含量、血氧张力和增加氧弥散率，使耳蜗的血氧供应增加，改善和纠正因缺氧而发生的损害，促进耳毛细胞功能的恢复，尤其是使受损而尚可逆的毛细胞恢复功能。HBO治疗可使椎动脉扩张，使血流速度加快，相应增加椎基底动脉系统所发出的迷路支血流量，从而改善对病灶区的血供;HBO可降低红细胞比容，改善红细胞弹性及减少血小板聚集，使血液黏稠度降低;HBO还能促进成纤维细胞转化，使毛细血管迅速再生，建立侧支循环;HBO可使血氧弥散能力增加，可减轻水肿，改善水肿周围细胞氧供。多种作用迭加，使SSHL患者的内耳微循环障碍得到迅速的改善。

　　2　HBO治疗的现状

　　2.1　临床应用HBO治疗SSHL，更多采用HBO联合常规药物的综合疗法。其机制可能与HBO治疗对血管的双向调节作用有关，与HBO会在特定状态下引起脂质过氧化反应以及对微循环的改善需要一定的疗程有关。而单纯药物治疗只对循环系统发挥作用，使疗效不理想，与SSHL对耳蜗的病理变化干预有限所致。血栓、栓塞、血管痉挛、耳蜗血液微环障碍是突发性耳聋的一个重要因素[4]。耳蜗的耗氧量很大，甚至超过大脑皮质和视网膜，故对缺氧耐受性差，易发生缺氧。而供应耳蜗的迷路动脉(内听动脉)起源于颅内基底动脉，其终末支为血管纹，该动脉又细又长，且为无侧支循环的终末动脉，一旦发生血管痉挛、血栓形成、栓塞和血流动力学改变均可造成耳蜗微循环障碍，导致耳聋。因此改善内耳微循环，增加内耳供氧量是SSHL治疗的关键。

　　2.2　药物治疗多种多样，许多方法采取组合用药和综合治疗，其有效率多在70.0%左右[2]。由此看来，目前还没有确定哪一种方法治疗最有效，甚至哪一种扩血管药最好，但目前临床应用较多的几种药如：金纳多、银杏注射液、葛根素，尼莫地平、低分子右旋糖酐、抗氧化剂维生素C或维生素E、能量合剂、糖皮质激素及抗纤溶药物等。

　　2.2.1　高压氧联合扩血管药：耳蜗有丰富、复杂的血管，稳定的血流供应在维持耳蜗正常功能及内环境起着重要作用。于建敏等[5]应用前列地尔配合早期HBO治疗SSHL 96例，治疗组49例采用前列地尔注射液10 μg加0.9%氯化钠注射液静脉注射，1次/d，同时配合HBO(空气加压舱，压力0.25 MPa，10 d 1疗程)治疗，对照组采用葛根素注射液500 mg静脉滴注，1次/d,2周为1疗程，治疗后比较2组纯音测听、耳鸣、眩晕的改善情况。2组治疗后纯音测听均有明显提高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组耳聋、耳鸣和眩晕治疗的有效率分别是89.8%、89.3%、93.8%，对照组分别为76.6%、76.9%、78.6%。前列地尔配合早期HBO治疗SSHL、耳鸣效果理想。对于SSHL的治疗目的，是改善内耳微循环，提高内耳组织氧分压，以促进内耳细胞的新陈代谢，Na-K+ 离子泵的功能和耳蜗电生理功能的恢复[6] ，HBO是治疗突发性感音性神经性聋的常用方法，其对于SSHL及其并发症状的积极作用已获得临床实践和动物实验的证实[7]。王卫国等[8]认为SSHL的发展和预后与体内自由基的产生及清除有着密切关系。当耳蜗缺血缺氧时，自由基产生明显增加，而自由基可改变细胞膜的通透性，造成细胞内游离Ca2+增多，从而导致耳蜗细胞凋亡和死亡[9] ，他采用HBO(方法同前)加尼莫地平治疗SSHL 30例(43耳)，结果综合组总有效率为86.5%，痊愈率41.9%。岳志涛等[10]采用HBO治疗SSHL 63例，即常规药物加HBO治疗总有效率94.0%，优于单纯用药的68.5%。

　　2.2.2　联合抗纤药物：抗凝剂能降低血中纤维蛋白原含量，从而降低血液黏稠度，使血管阻力下降，抑制血栓形成，又可增加纤溶活性，溶解血栓，疏通内耳血液循环，使血管再通，局部循环得以恢复，达到治疗目的。刘静等[11]对57例(60耳)SSHL患者随机分2组，观察组28例采用HBO(空气加压舱，压力0.22 MPa，10 d为1疗程)加金纳多静脉滴注，对照组29例单纯静脉滴注金纳多，经10～30 d治疗，纯音测听2组与治疗前比较均有提高，观察组总有效率90.0%高于对照组的70.0%(P<0.05)。金纳多联合HBO治疗SSHL有显著临床疗效，并对眩晕症状效果明显。张宝华等[12]观察HBO联合巴曲酶治疗SSHL 127例，随机分组，观察组62例HBO(1次/d,10 d 1疗程，治疗压力0.2 MPa，每次100 min)联合巴曲酶10 BU溶于0.9%氯化钠溶液250 ml中，隔日1次，每次5 BU,3次1疗程，结果观察组有效率88.1%，常规治疗组65例有效率66.7%。

　　2.2.3　联合能量代谢及改善微循环的药物：三磷酸腺苷(ATP)和辅酶A、COA等自20世纪60年代，被用于SSHL的治疗，ATP是一种辅酶，具有改善机体代谢的作用，是机体能量的主要来源。喻道元等[13]探讨HBO结合药物治疗SSHL的疗效及影响因素，舱型采用多人空气加压舱，压力2.2～2.5 ATA吸氧30 min乘以2加10 min，每天1～2次，药物用ATP、COA、VB1、VB12等治疗，结果：HBO组有效率91.0%，对照组63.8%,2组疗效有非常显著差异(P<0.01)。王成洲[14]取BHO与山莨菪碱治疗SSHL 65耳，有效率为87.7%优于单纯BHO组。

　　2.2.4　联合糖皮质激素：激素具有抗炎、抗病毒和免疫抑制作用。可缓解血管内皮水肿，抑制毛细血管扩张，减少炎性渗出，解除血管痉挛，改善微循环，从而使水肿的神经组织恢复功能，Minoda等[15]证实应用类固醇激素治疗SSHL推荐小剂量，强的松剂量<30 mg/d，发病后早期应用效果好。

　　2.2.5　联合针灸治疗：茅敏等[16]辨证针刺结合HBO治疗SSHL临床观察，采用80例SSHL随机分2组，治疗组39例(40耳)HBO与针刺同步进行;对照组37例(40耳)单纯HBO治疗，结果治疗组总有效率92.5%，对照组82.5%。说明HBO能增强针刺的疗效。

　　2.3　单独高压氧治疗

　　王卫国等[8]对初治SSHL患者30例36耳单独HBO治疗，采用多人空气加压舱，压力0.23 MPa，吸氧120 min，(其中加压20 min，减压20 min，稳压80 min)，带面罩吸氧，1次/d,10次为1疗程，共20次。单纯HBO治疗有效率达61.1%，但其痊愈率仅为16.7%。

　　3　BHO的治疗时机及疗程

　　治疗效果与发病后BHO治疗时间正相关，经过大量临床实践证明，BHO治疗越早效果越好。现在临床上SSHL治疗不理想的原因： 临床医生不了解BHO的治疗时机，常是药物治疗很长时间效果不理想的情况下才行HBO治疗，此时已经错过了最佳治疗时机;再者是对SSHL高压氧治疗禁忌证缺乏正确的认识，如治疗前做声阻抗检查如果出现C型或D型曲线则认为不能做HBO，咽鼓管功能不好会造成中耳气压伤并影响其愈后等。汤中泉等[17]对2周以内发病的26例(单人纯氧舱压力0.2 MPa，吸氧80 min)SSHL患者中的疗效为100%，已说明了发病时间和疗效的密切关系，3个月以上10例疗效只有50%，考虑由于局部微循环障碍时间过久，已造成毛细胞永久性的损害。并认为制定公式化治疗方案及早施治，压力不一定过高，一般0.2 MPa即可，但吸氧时间要长，氧浓度要高。一般治疗在30～40次为宜，通过观察发现听力恢复在20～30次最明显。黄怀等[3]认为HBO治疗的时机很重要，在SSHL发病24 h开始HBO治疗，疗效最佳。发病2周后开始治疗，疗效较差。有研究显示如耳蜗缺血缺氧达30 min，毛细胞、耳蜗神经节细胞和螺旋韧带均可受影响，还可伴有神经元缺失和盖膜的轻微变化，其动作电位遭到不可逆转的破坏，如果血管阻断1 h后，耳蜗功能不再恢复[18]。孙玉林等[19]报道突发性耳聋6 d内进行高压氧治疗(单人纯氧舱，压力0.2 MPa，吸氧70 min)痊愈率91%,7～14 d者痊愈率65%，发病1个月10%;李东娟等[20]通过试验得出结论HBO治疗疗程越长越好，但超过24次则反而下降，建议治疗1～2个疗程为宜。

　　4　HBO治疗的不良反应

　　HBO治疗过程中，理论上会出现气压伤、减压病、氧中毒等不良反应，其中以中耳气压伤最常见，它的发生与咽鼓管的解剖及生理功能障碍密切相关。李璋等[21]报导HBO治疗中并发中耳气压伤108例。单人纯氧舱治疗80 min,0.2 MPa发生58例，多人空气加压舱戴面罩吸氧2 h，压力0.2 MPa发生50例;黄怀等[22]对HBO治疗中耳气压伤84例进行分析，单纯咽管不通或堵塞18例，单纯因未做或不能配合完成中耳调压动作15例，单纯因操舱不当2例。HBO治疗SSHL治疗前最好检查电测听，明确听力损伤程度，查声阻抗以明确咽鼓管的功能，治疗前详细询问病史，有鼻窦炎及咽鼓管功能差者教会中耳调压动作，如咽鼓管不通或初次进舱的患者进舱前10～15 min，用2%麻黄素滴鼻液滴鼻。仅鼓膜充血者高压氧治疗停止3 d多能自愈;鼓室内积液的加服抗生素，1周亦能恢复。对SSHL治疗操舱加压时速率掌握好完全可以避免高压氧的不良反应。

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