螺旋CT在鼻腔和鼻窦炎性病变的应用价值

　　作者：赵俊杰　　作者单位：太原煤炭气化集团有限责任公司职工医院，山西 太原

　　【摘要】 目的：回顾性分析鼻腔和鼻窦炎性病变CT征像及分型的病理和解剖依据。方法：收集我院经临床病理证实的术前均行CT扫描鼻腔和鼻窦炎性病变的42例。结果：鼻腔和鼻窦炎性病变分为五型：漏斗型，占16.6%;窦口鼻道复合体型，占47.6%;蝶筛隐窝型：未见单纯此型的病例;息肉型，占14.28% ;其余为混合型。霉菌性鼻窦炎2例，其他返流感染40例。合并鼻道窦口复合体及鼻甲变异23例。结论：各型鼻腔和鼻窦炎性病变与窦口鼻道复合体或蝶筛隐窝炎症、窦口鼻道复合体变异、鼻甲气房、鼻中隔偏曲等解剖变异螺旋CT有相关性，其分型标准的应用价值有一定的局限性。鼻腔和鼻窦真菌性病变的影像表现有一定的特征性。

　　【关键词】 鼻腔 鼻窦

　　鼻腔和鼻窦炎症是一种最为常见的疾病，螺旋CT能够较普通X线片清楚显示鼻腔鼻窦解剖结构及病变细节，准确地判断病灶的范围和性质，因此是目前最为常用的无创性检查方法。

　　1 材料与方法

　　收集我院经临床病理证实的病例42例，其中男性23例，女性19例，年龄8岁～66岁，平均年龄38.5岁。临床主要表现为反复鼻阻、流涕、头痛不适、记忆力下降以及副鼻窦区有不同程度的压痛等。病史最短2周，最长15 a。

　　应用Siemens Emotion螺旋CT机。全部行冠状位扫描，扫描基线与硬腭垂直，扫描范围包括额窦前缘至蝶窦后缘,层厚3 mm，层距3 mm。软组织窗宽325 Hu，窗位46 Hu;骨窗窗宽1 300 Hu，窗位450 Hu。

　　2 结果

　　2.1 临床及病理

　　临床主要表现为反复鼻阻塞34例、流涕38例、头痛不适25例、记忆力下降10例以及副鼻窦区有不同程度的压痛27例等。病史最短2周，最长15 a。霉菌性感染性病变2例，其他返流感染40例。鼻道及副鼻窦解剖变异致副鼻窦炎23例(包括鼻道窦口复合体、鼻甲、鼻中隔变异)。双侧炎性病变18例，单侧病变24例，病变累及全部副鼻窦11例。

　　2.2 影像特征及分型

　　上颌窦炎、额窦炎、蝶窦炎常表现窦腔内为线带状影、液平面和窦腔致密影;筛窦炎表现为小房致密影，一般无骨质破坏(见图1、图2、图3)。而霉菌性炎症表现为窦腔内充以呈膨胀性生长的软组织影，并见点状、不规则细条状或云絮状高密度钙化影(见图4、图5)，鼻窦侧壁及累及的鼻甲可见不同程度的骨质吸收破坏。鼻腔内上鼻道较窄小，中鼻道病变常影响上鼻道，其中中鼻道炎性及变异病变致鼻窦炎占71.42%，中上鼻黏膜肿胀表现为软组织影。

　　根据副鼻窦排泄通路阻塞的部位、程度及国外文献分型[1]： 漏斗型：本组7例，占16.6%，其中双侧2例，单侧5例。主要表现为筛漏斗混浊、闭塞或黏膜肥厚狭窄，大部分病例伴有同侧上颌窦完全或部分混浊、积液，少部分病例只见窦口及窦腔内黏膜肥厚而潴留液不多，同侧额窦及筛窦清晰正常;窦口鼻道复合体型：本组20例，占47.6%。其中双侧2例，单侧18例。主要表现为半月裂、筛泡及筛漏斗区浑浊;其中l6例伴病侧上颌窦，前组筛窦不同程度的浑浊或黏膜增厚，2例病侧额窦受累;蝶筛隐窝型：本组未收集到单纯型病例，国外文献报道表现为蝶筛隐窝闭塞及后组筛窦、蝶窦炎;息肉性：本组6例，占14.28%,主要表现为病侧中鼻道闭塞、扩大，形成一定的占位征像，筛泡、半月裂区混浊，兼有病侧筛窦、上颌窦炎症表现，鼻中隔、鼻甲及钩突不同程度吸收、变薄和密度减低。4例为全副鼻窦炎;混合型：以上几种类型混合在一起，共10例。其中，漏斗型+窦口鼻道复台型4例;漏斗型+窦口鼻道复合型+蝶筛隐窝2侧;漏斗+窦口鼻道复合型+蝶筛隐窝型+ 息肉型 3例。除此之外，在鼻腔和鼻窦炎性病42例中，有解剖变异的23例包括鼻中隔弯曲、窦口鼻道复合体、鼻甲气化等。

　　3 讨论

　　3.1 鼻窦和鼻腔引流的解剖结构及炎性病变的发病机制

　　上颌窦开口于筛漏斗，经半月裂孔与中鼻道相通，筛窦前组开口于筛漏斗，额窦经额隐窝开口于半月裂孔前部槽沟或直接开口于筛窦，而筛窦后组与额窦开口于上鼻道的蝶窦隐窝，鼻窦的正常生理功能有赖于各副鼻窦引流途径的通畅，上述中鼻道和上鼻道开口区域的病变或解剖变异可导致鼻窦引流不畅，诱发鼻窦炎。近年来由于广泛开展功能性鼻内镜手术，逐步提出并认识到窦口鼻道复合体(osticmeatal complex，OMC)及蝶筛隐窝区(sphnoethmoidal recess SER)狭窄或闭塞与鼻窦炎性的病变发生、发展及治疗有密切关系，该区域解剖在功能性鼻内镜手术中相当重要，分别称为前窦口鼻道复合体(包括上颌窦开口、筛漏斗、额隐窝、半月裂孔和中鼻道)和后窦口鼻道复合体(包括蝶筛隐窝和上鼻道)[2]。因前者冠位CT扫描较易显示，且病变常见，而后者较难辨认，病变相对较少，故研究前者较多，大多数学者所称窦口鼻道复合体即是指前者。OMC区是一构成中鼻道周围的一组独立而复杂的解剖结构，包括上颌窦自然开口、筛漏斗、半月裂孔、中鼻道的总称等，为额窦、上颌窦和前组筛窦的共同引流通道;SER区位于上鼻甲后上方筛骨和蝶窦前壁所形成的夹角内，是后组筛窦及蝶窦的共同引流通道。由于OMC和SER区是首先接触呼吸气流，易于细菌及变应原颗粒的沉积;局部易发生感染、黏膜肿胀导致引流通道狭窄或闭塞，继发鼻窦内炎性病变。本组病例也充分证明了OMC和SER区是否存在炎性病变是导致鼻窦发生炎性病变的重要直接原因之一。除此之外，解剖变异如OMC中的钩突变异、鼻中隔弯曲、中鼻甲气房等也可导致开口狭窄或闭塞，使之引流不畅，反复感染，最后演变成鼻腔和鼻窦炎性病变[3]。本组解剖变异23例支持上述文献的观点，但文献认为这些变异可能是解剖上较为常见的现象，而外部环境和个人体质因素(如过敏等)可能是炎性病变的主要因素等观点不相符。因此，笔者认为OMC和SRE区是否存在炎性病变是继发鼻窦发生炎性病变有最为密切的直接关系，而OMC解剖变异是引起鼻腔和鼻窦炎性病变另一重要诱因或易患因素[1]。

　　3.2 各型鼻腔和鼻窦炎性病变的CT特点及分型的应用价值

　　3.2.1 漏斗型

　　CT表现为炎症只局限于上颌窦内，可见同侧筛漏斗混浊、闭塞或黏膜肥厚狭窄，而毗邻其他返流结构包括OMC、前中组筛窦及额窦无炎性病变;且以单侧多见。

　　3.2.2 窦口鼻道复合体型

　　主要特点为半月裂、筛泡及筛漏斗区混浊并伴有同侧上颌窦、前组筛窦炎性病变，炎症累及中组筛窦和额窦较少，同侧上颌窦、前中组筛窦、额窦炎等;最多常见，且以单侧略多。如合并OMC的变异、鼻中隔偏曲等变异的也易合并上颌窦、筛窦炎性改变。当然以上累及的副鼻窦的病变与毗邻的位置及其病理变化的严重程度有关。

　　3.2.3 蝶筛隐窝型

　　表现为蝶筛隐窝闭塞及后组筛窦、蝶窦炎。本组病例中未见单纯此型的病例，但是通常与其他返流几种类型的鼻窦炎混合存在。文献报道蝶筛隐窝闭塞常与息肉型并发。

　　3.2.4 息肉型

　　该型除了窦口鼻道复合体型的基本CT表现外，还具有特征性表现，主要表现为息肉在鼻腔和鼻窦内呈弥漫性软组织占位病变，病变严重时，可见筛漏斗扩大，鼻中隔、鼻甲及钩突均有不同程度骨吸收、变薄和密度降低等。在本组病例中此型较多，且以双侧多见。

　　3.2.5 混合型

　　兼有以上两种及两种以上病变的特点。尽管鼻腔和鼻窦炎性病变存在理论上的分型，但在实际工作中，有不少病例分型并不确切，而是以混合的形式存在，即同时具有几种类型的CT表现特点;这些都是由于疾病的病理演变是一个持续的发展过程，而各种类型的鼻窦炎都是在引流通道狭窄或闭塞的基础上发生和发展的，故可以出现各型鼻窦炎并存的现像。本组资料表明，在所有42例中有78.57%病例按上述分型标准进行分型的，另有21.43%病例是几种类型同时混合存在。因此，鼻腔和鼻窦炎性病变分型标准应用有一定的局限性，还需同时考虑到几种类型混合存在的情况[1]。

　　3.3 鼻腔和鼻窦真菌性炎性病变诊断及鉴别诊断

　　霉菌性鼻窦炎的增生软组织内斑点状高密度钙化为其特征性变化是与一般炎症的良好鉴别点，但若病变组织中无高密度钙化灶则与慢性鼻窦炎不易鉴别，主要依靠临床、霉菌培养及病理检查。而其他返流细菌性鼻窦炎病程较长，临床症状多而复杂，且常为多发性(多窦，双侧)，窦腔内黏膜增厚，有时可见液气平，少见钙化。文献报道非霉菌性鼻窦炎的钙化率仅有3%[4]，并以周围性分布为主，且形态多呈圆形或蛋壳样钙化，与霉菌性鼻窦炎的中央型斑点样分布不同。且窦壁以见增生硬化为主，而侵袭型霉菌性鼻窦炎多以骨质吸收破坏改变为特点[5]。少数侵袭型霉菌炎呈肿瘤样表现，与鼻窦恶性肿瘤较易混淆，后者侵袭力更强，破坏范围广泛(如侵入鼻腔可见菜花状肿物，侵犯牙槽突可使牙齿松脱，侵犯眼眶可有痛、复视等)，可出现肿瘤组织坏死液化，钙化不常见，鼻内镜活检可确诊。

　　3.4 鼻腔和鼻窦的影像诊断技术的比较

　　常规的普通X线华特氏位(Water’S位)或柯氏位(Caldwell’S位)摄影片对判断有无副鼻窦炎症，由于对窦腔组织密度分辨率低、重叠影像等局限性常难以确诊而应用受限。而螺旋CT的应用行鼻腔副鼻窦冠状扫描，以其较高的密度分辨率和空间分辨率，能较好显示上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦和鼻腔的关系，可清楚显示窦口鼻道区结构，特别能清楚地显示钩突、筛泡、筛漏斗、上颌窦开口、中鼻道、中鼻甲、额隐窝等解剖结构，较全面、直观地反映出鼻腔副鼻窦腔的正常与异常所见，因此有较高的应用价值[6]。

　　随着多层螺旋CT的应用，后处理重组的MPR图像为多层螺旋CT容积扫描后经小间隔重建处理所得到的图像，绝非常规CT重建图像可以比拟，可与MR1的冠状及矢状等图像相媲美。当然容积扫描层厚越薄，MPR重建图像越清晰，螺距与层厚选择不当，易产生阶梯状伪影。其在OMC的细微结构显示有着很大的优越性。多层螺旋CT的应用的另一后处理重组技术CT仿真内窥镜(CT virtual endoscopy，CTVE)是一种新的CT影像后处理方法，基本原理是利用螺旋CT采集容积数据，经应用特殊计算机软件包括表面遮蔽显示法(surface display，SSD)和容积再现成像(volume rendering，VR) 获得系列仿真图像。其应用优势有：是一种非侵袭性和安全的检查方法，尤其适用于儿童和老人;显示范围广泛，检查人路多样，几乎没有肓区;可结合断面影像反复回顾性分析其形态结构;为鼻内镜或穿刺活检及治疗提供依据;通过腔道观察腔外情况。当然也有其局限性，CTVE的伪彩技术只是增加了图像的层次感，提供组织特征和显示病变的颜色，组织特异性差，单凭CTVE很难对病变做出定性诊断;不易发现腔内扁平病变及程度在30%以下的渐进性或长段狭窄;图像质量受诸多因素影响;CTVE不能进行活检和治疗作用;成像耗时，对计算机硬件的要求高，费用较大等[7]。

　　其次随着MRI的广泛应用，文献对在副鼻窦炎诊断中的价值有肯定的作用，主要可在不改变体位情况下对副鼻窦正常结构和病变的大小、形态、位置以及与邻近组织的关系做横断、冠状、矢状切面，分辨率高，优于X线片及CT。此外MRI成像参数多可以从不同角度反映病变的性质，这些均有利于副鼻窦炎的诊断和鉴别诊断。其局限性为对副鼻窦窦壁骨质结构情况显示不清晰，诊断有一定困难;而且扫描层面一般较厚，不利于发现黏膜病变，但较薄时图像信息比下降，图像模糊，影响诊断。此外MRI扫描时间长，费用贵等局限性。

　　【参考文献】

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