鼻侧切开术在鼻腔鼻窦纤维血管瘤治疗中的应用
发表时间：2012-08-28 浏览次数：829次
作者：张建国 作者单位：广东韶关，韶钢医院五官科
【摘要】本文旨在总结分析鼻腔鼻窦纤维血管瘤治疗中应用鼻侧切开术的手术特点、手术效果及预后。方法 诊断为鼻腔鼻窦占位性病变病例12例全部采取了鼻侧切开术，术后行病理检查，确诊为纤维血管瘤，病例全部痊愈。术后对部分病例进行了随访。结果 全部病例有效率为100%，术后无严重并发症的发生，随访病例中无复发病例。结论 鼻侧切开术是治疗鼻腔鼻窦纤维血管瘤的一种安全、有效的手术方法。
【关键词】 鼻侧切开术 鼻腔 鼻窦 血管瘤 治疗
鼻侧切开术是耳鼻咽喉科较为常见的一种手术，它适用于所有鼻腔内良性及恶性肿瘤，手术视野非常清楚，清除肿瘤彻底，易止血，术后鼻侧留有线状切口瘢痕，主要并发症常见有术腔感染、出血、脑脊液鼻漏等。将此术式应用在鼻腔鼻窦纤维血管瘤的治疗上更为得心应手。现总结笔者2004年6月～2005年12月在武汉协和医院进修和在我院开展的鼻侧切开术治疗鼻腔鼻窦纤维血管瘤共12例的临床资料，分析手术特点、治疗效果及随访结果。
1 对象与方法
1.1 观察对象
1.1.1 一般资料 本组患者共12例，男 8例，女4例。20岁以下1例，20～40岁7例，40～60岁4例。年龄最小17岁，最大59岁。
1.1.2 临床症状 鼻塞12例，流涕8 例。出血7例，有3例患者反复出血病程达3年以上。
1.1.3 部位 鼻腔3例，上颌窦3例，上颌窦+筛窦6例，其中2例为鼻腔鼻窦同时存在。
1.2 检查 全部病例在手术前行鼻窦部CT 检查(平扫+冠扫)，结果发现占位性病变，考虑血管瘤可能性大。病变大小约2 cm×2 cm 3例，约 3 cm×4 cm 5例，约4 cm×5 cm 4例。
1.3 诊断 全部病例结合症状、体征和辅助检查结果符合诊断标准，有手术适应证。
1.4 方法 手术前做好准备：三大常规、凝血四项、心电图等，术前常规交叉配血400 ml备用。手术步骤(简要)：(1)切口：采用Moure切口，自内眦与鼻根部之间的中点，沿鼻上颌沟向下于鼻翼下方转向内侧到鼻小柱。(2)扩大梨状孔。(3)剪开鼻腔外侧壁的黏-骨膜暴露鼻腔。(4)探查鼻腔和上颌窦。(5)用骨凿凿断上颌骨额突。(6)鼻腔外侧壁与肿瘤(占位性病变)整块切除。(7)检查筛窦和蝶窦。(8)术腔填塞。(9)缝合。术后患侧眼内涂以少许眼膏，切口处用酒精纱布覆盖后加压包扎。
2 结果
2.1 术后并发症 出血2例，感染2例，感觉异常1例。给予止血、抗感染治疗后痊愈。无大出血、严重感染等严重并发症发生。脑脊液鼻漏0例。
2.2 结果分析 通过12例手术分析，笔者总结以下手术要点。
2.2.1 手术前的评估极其重要 术前要依据CT结果明确血管瘤的大小、周围组织的浸润情况及有无骨质破坏等，将对手术的创伤大小及预后起决定性作用。
2.2.2 切口的掌握 切口垂直向下，深达骨膜，但一定注意勿伤外鼻软骨。
2.2.3 止血的技巧 因面部血管丰富，做切口时极易出血，止血时除大动脉须予以结扎外，一般出血点多用电凝止血或纹式钳钳住，而少用丝线结扎，以免形成异物，影响伤口愈合。
2.2.4 进入鼻腔后的注意事项 用骨膜分离器向两侧分离的时候要注意尽可能地保持骨膜的完整性;暴露梨状孔时一定注意勿损伤泪囊;如肿瘤侵入到上颌窦时，则应将骨孔扩大到尖牙窝。
2.2.5 切除肿瘤的技巧 切除前应进行探查，摸清大小、范围及其与周围组织的关系和根部位置，手术切除后要常规探查上颌窦，须对邻近部分进行详细检查和修整，如切除部分鼻中隔，刮除筛窦，必要时开放蝶窦、探查额窦等。
2.2.6 填塞及缝合 一定要在彻底检查确知已无残留肿瘤组织、无脑脊液鼻漏情况下，再在术腔填塞碘仿纱条。
2.2.7 术后随访的内容 术后1个月后进行了随访，主要内容是鼻腔鼻窦的检查，有无复发、感染、出血、感觉异常等。
全部病例完成了手术，有效率为100%，随访6个月以上的病例目前无复发迹象。由此可以得出以下结论：鼻侧切开术在鼻腔鼻窦纤维血管瘤的治疗中具有良好的治疗效果。
3 讨论
目前社区里鼻腔鼻窦良恶性肿瘤的发病率越来越高，亟须一种术野清晰、创伤小的手术进行治疗。鼻侧切开术可以广泛应用于鼻腔内较大的良性肿瘤，如内翻性乳头状瘤、神经鞘膜瘤、筛窦骨瘤、筛窦囊肿、血管瘤及鼻咽纤维血管瘤;鼻腔内早期恶性肿瘤;筛窦、蝶窦、上颌窦内比较大的肿瘤等，开展此项手术对患者的治疗有积极意义。
最初鼻侧切开术是用于切除鼻腔的恶性肿瘤，但适当延长切口后，将手术推进到各鼻窦，用于切除鼻咽血管纤维瘤和鼻腔、鼻窦的巨大良性肿瘤等[1]。
鼻腔鼻窦纤维血管瘤极易出血，加之鼻腔鼻窦血运丰富，手术切除病变时出血较多，有时因出血使术野不清，病变范围显示不清，延长手术时间，增加出血量，不利于肿瘤彻底切除。如何能减少出血、缩短术程、保证彻底切除肿瘤是手术的关键之处。手术中去除鼻腔外侧壁，根据需要如肿瘤较大切口可向上延至眉弓内端，向下经鼻孔下转向内方，在鼻前庭边缘切开鼻孔。手术中出血止血时要注意：除大动脉须予以结扎外，一般出血点多用电凝止血或纹式钳钳住，而少用丝线结扎，以免形成异物，影响伤口愈合。
术后的常见并发症多见出血、感染、感觉异常和脑脊液鼻漏。但手术者在手术中的精心操作可以明显减少并发症的发生。术后鼻侧留有的线状切口疤痕，符合人体解剖，对鼻腔功能不会产生影响。有资料[2]研究了鼻侧切开术对鼻通气的影响，结果发现患者在术后3个月内有鼻阻塞等不适，3个月后随着鼻腔内干痂消失则无明显鼻阻塞感;术后患侧鼻阻力明显下降，而总鼻阻力下降则无前者明显;鼻黏膜在术后1年内随时间的延长逐渐增厚。结论：鼻侧切开上颌窦内侧壁切除术对鼻腔通气功能无显著影响，是治疗鼻腔鼻窦肿瘤的理想术式之一。本组12例患者手术后也无明显鼻腔的感觉异常。
目前已有医院开展在鼻内镜下行鼻侧切开术[3]，手术创伤更小，但视野较窄，易出血，对操作者的要求明显增高，今后在有条件的情况下再作进一步探讨，将是我们未来发展的方向之一。
【参考文献】
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社,1998，1.
2 张涛,王继群.鼻侧切开术对鼻通气的影响.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,5:231.
3 许庚,李源.内窥镜鼻窦外科学.广州:暨南大学出版社,1994，1.
