经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎162例临床分析

　　作者：王川东　　作者单位：海南省澄迈县人民医院五官科，海南 澄迈　571900

　　【摘要】目的：探讨经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的疗效及相关影响因素。方法：对我院2004年7月～2010年6月间实施经鼻内镜手术治疗并完成随访6个月以上的162例慢性鼻窦炎患者的临床资料进行回顾性总结。结果：术后随访6～37个月，总治愈率为71.0%，总有效率为95%，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型总有效率分别为100.0%、95.6% 、85.0%;Ⅰ型治愈率(93.1%)明显高于Ⅱ、Ⅲ型(69.9%、45.0%)(P<0.05)，Ⅱ型治愈率明显高于Ⅲ型(P<0.05)，手术并发症18例(11.1%)，分别为纸样板损伤5例(3.1%)，鼻腔粘连11例(6.8%)，鼻中隔穿孔2例(1.2%)。结论：经鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的有效方法，疗效与分型有关，规范的手术操作和术后定期随访、处理是提高疗效的关键。

　　【关键词】 鼻内镜 ;慢性鼻窦炎;外科手术

　　[ABSTRACT] Objective：To study the curative effect of endoscopic sinus surgery in treatment of chronic rhinosinusitis. Methods： The clinical data of 162cases subjected to ESS from July 2004 to June 2010 were retrospectively analyzed. All the cases were followed up more than 6 months after operation. Results： Patients with clinical types from Ⅰ to Ⅲ were 29 cases(17.9%)， 113 cases(69.8%)， 20cases(12.3%) respectively. With 6～37 month follow-up，the clinical cure rate from Ⅰ to Ⅲwere 93.1%、69.9%、45% respectively. The total cure rate was 71%， complications were noted in 18 cases(11.1%). The types of complication included papyraceous lamina injury in 5 cases(3.1%)， hemorrhage in 11cases(6.8%)， perforation of the nasal septum in 2 cases(1.2%). Conclusions： endoscopic sinus surgery is an effective method in the treatment of chronic rhinosinusitis. The operation outcome is directly related to the type of the disease. A standardize operation and normative treatment after the operation are the keys to improve the cure rate.

　　[KEY WORDS] Endoscopy;Sinusitis;Surgery

　　经鼻内镜鼻腔鼻窦手术已在临床得到广泛开展，是目前治疗慢性鼻窦炎的重要方法。我院2004年7月～2010年6月采用经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎180例，其中162例完成随访6～37个月，手术效果满意，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组162例患者，男性101 例，女性61例;年龄 15～78 岁;病程 6 个月～30年。所有患者有不同程度的鼻塞、流涕，部分患者有头痛、嗅觉减退或丧失、鼻痒、喷嚏等症状。术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描。依据文献[1]的标准进行分型、分期： Ⅰ型1期 5 例，2期11例， 3期 13例;Ⅱ型1期20例，2期 51例，3期 42 例; Ⅲ型20例。其中伴有鼻中隔偏曲118例。

　　1.2　手术方法

　　大部分患者术前全身应用头孢类抗生素及糖皮质激素3～10 d，局部皮质激素喷鼻或雾化吸入3～10 d，部分伴有变态反应的患者同时口服抗组胺药，术前1周每天口服泼尼松30 mg。根据患者病变严重程度及经济状况，选择局部麻醉、局麻加强化麻醉或全身麻醉。术中患者取仰卧位，合并鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矫正术，如息肉较多，影响鼻腔外侧壁各解剖标志确认，则先切除息肉，显露钩突。采用Messerklinger术式，切除钩突，开放筛泡，根据CT片显示及术中实际情况由前向后选择性开放前筛、后筛、上颌窦、额窦或蝶窦，同时切除窦腔息肉组织并尽量保留正常黏膜。清理筛房至筛顶，扩大上颌窦自然开口，视病变扩大额窦口和蝶窦口。 对中鼻甲肥大或息肉样变者，行中鼻甲前外侧缘及下缘部分切除术，保留中鼻甲骨及内侧黏膜;对泡状中鼻甲则行纵行剖开，切除外侧部分，保留内侧部分中鼻甲骨和黏膜;伴有下鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移术或部分切除术。术后根据情况选择凡士林油纱条、抗生素油膏碘纺纱条或高膨胀止血海绵行鼻腔填塞。

　　1.3　术后处理

　　术后静脉滴注或口服抗生素7～14 d，有鼻息肉或伴有变应性鼻炎者同时口服类固醇激素1～2周并逐渐减量至停药。术后48～72 h抽出鼻腔填塞物，行鼻中隔矫正者填塞时间适当延长。填塞物取出后第2天起给予温热生理盐水鼻腔冲洗及局部类固醇激素喷鼻， 疗程 3～6个月。术后第7～10天行首次内镜下术腔清理，清除血痂、脓性分泌物及纤维素伪膜等。

　　1.4　随访

　　出院后每10～14天复诊行鼻内镜术腔检查清理一次，主要是吸除分泌物，对较多囊泡者进行必要清理，防止术腔粘连。连续3～4次，以后根据病情3～4周1次，直到术腔上皮化。所有病例至少随访6个月。术后疗效评定参照文献[1]的标准。总有效率=治愈率+好转率。

　　1.5　统计学处理

　　计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

　　2　结果

　　本组162例经6～37个月随访，总治愈率为71.0%，总有效率为95.0%，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型总有效率分别为100.0%、95.6% 、85.0%;Ⅰ型治愈率明显高于Ⅱ、Ⅲ型(χ2分别为6.56、14.05，P<0.05)，Ⅱ型治愈率明显高于Ⅲ型(χ2=4.71，P<0.05)。见表1。发生并发症18例，其中术后鼻腔粘连11例，术中纸样板损伤5例，鼻中隔穿孔2例。表1　不同分型患者疗效分析

　　3　讨论

　　3.1　病变严重程度与手术疗效的关系

　　本组手术有效率较高，表明经鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效肯定。Ⅰ型治愈率较高，Ⅲ型治愈率则较低，这与后者病程长、致病因素复杂、病变范围大、黏膜病变多为不可逆改变、多次手术后病灶瘢痕组织增生、手术解剖标志缺失以及存在变态反应因素等有关。这类患者术后往往仍存在不同程度的流脓涕和鼻塞症状，但大部分与术前相比还是有较大改善。本组病例以Ⅱ型居多，说明患者在接受鼻内镜手术时鼻腔鼻窦的病变程度已较重。为提高慢性鼻窦炎的手术治愈率，在保守治疗无效的前提下，宜采取积极、规范的早期手术干预。

　　3.2　鼻中隔偏曲处理的必要性

　　鼻中隔偏曲特别是高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关[2]，保守治疗无效的慢性鼻窦炎有相当部分伴有鼻腔鼻窦的解剖结构异常，而鼻中隔偏曲为其中重要因素，偏曲角度越大越容易引起窦口鼻道复合体(OMC)的病变[3]，尤其是高位鼻中隔偏曲，不但影响OMC的引流，在鼻内镜手术中还会影响视野、妨碍手术操作及术后术腔清理，易导致术腔粘连。因此，应强调在术中同期行鼻中隔偏曲矫正术的必要性。本组病例同期行鼻中隔矫正术比例高达72.8%，手术方式有鼻中隔黏膜下切除和鼻中隔成形术。

　　3.3　病变中鼻甲的处理

　　本组病例中中鼻甲的病变包括泡状中鼻甲、中鼻甲反向弯曲、中鼻甲息肉样变等。大量研究表明，中鼻甲在维持鼻腔功能方面有不可替代的作用，术中处理的原则是尽量保持中鼻甲结构的完整性，不做大块切除。对于泡状中鼻甲和中鼻甲反向弯曲仅切除中鼻甲外侧部分，对中鼻甲息肉样增生，切除息肉并修整出正常的中鼻甲形状，尽量保留正常的内侧面黏膜。在开放中鼻甲基板时骨质不宜切除过多，以免造成术后中鼻甲漂移。

　　3.4　术后随访处理的重要性

　　在慢性鼻窦炎的手术治疗中，成功的手术只是第一步，规范化的术后处理和随访具有同等重要的作用，直接关系到手术治疗效果[4]。除了短期适当的应用抗生素和口服类固醇药物之外，尤其强调术后鼻腔温热生理盐水冲洗和局部类固醇激素的应用。本组绝大部分患者术后均用简易鼻腔冲洗器行温热生理盐水冲洗3个月以上，每天1～2次，收到了良好的效果。局部类固醇激素则根据术后随访情况使用3～6个月。随访中行内镜检查处理时，注意勿过多地对恢复中的黏膜进行干预，尽量使用吸引器而少用黏膜钳，以吸除分泌物、血痂以及轻轻把囊泡吸破为主。随访间隔时间可根据实际恢复情况调整，一般术后1个月内每10～14天1次，术后第2～3个月每个月1次，3个月后适当延长并至少随访至术后6个月。

　　3.5　手术并发症

　　本组并发症发生率为11.1%，主要为术后鼻腔粘连，这也是导致术后复发的重要原因之一。根据观察，粘连发生的原因有以下几点：(1)高位鼻中隔偏曲未矫正或矫正不到位，致使鼻中隔与中鼻甲或者与鼻腔外侧壁粘连;(2)中鼻甲漂移与外侧壁粘连;(3)窦口开放不到位，病灶处理不彻底或黏膜损伤过多导致窦口粘连或封闭;(4)术后未行规范随访处理，术腔大量痂皮滞留导致粘连。本组纸样板损伤5例，发生于早期开展手术期间，表现为术后眼睑瘀血或肿胀，因均未损伤眶筋膜，未对视力造成影响，随访至今未并发炎性假瘤。鼻中隔穿孔2例均发生于同期行鼻中隔矫正者，穿孔较小且均位于鼻中隔后部，术后拔除鼻腔填塞物后即发现，未处理。

　　【参考文献】

　　1　中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[S].中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33：134-135.

　　2　Ramadan HH，Allen GC.Complications of endoscopic sinus surgery in a residency training program[J].Laryngoscope,1995,105：376-379.

　　3　严鹏飞，王学梅，杨明金，等.内窥镜手术中影响疗效因素分析[J].耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001,8：176-177.

　　4　许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999,34(5)：302-305 .