局麻联合适度镇静遗忘法在鼻内镜手术中的应用
发表时间：2012-07-19 浏览次数：781次
作者：王建国,徐树华 作者单位：河北省邢台市眼科医院耳鼻咽喉科(王建国)，麻醉科(徐树华)
【摘要】 目的 探讨咪唑安定、芬太尼在Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉鼻内镜手术中的应用。方法 将150例择期手术ASAⅠ～Ⅱ级的患者随机分为试验组(n=75)和对照组(n=75)，试验组为局麻加静脉注射咪唑安定+芬太尼，并通过微量泵以3 μg•kg-1•min-1的速度静脉注射咪唑安定;对照组局麻加静脉注射生理盐水2 ml。比较2组患者术前，术中，术后的血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧饱和度(SpO2)的变化以及术后的遗忘满意率。结果 试验组在心血管反应、舒适性方面都明显优于对照组(P0.05) ，完全遗忘率达90%。检查术前，术中，术后的呼吸、血氧饱和度差异无统计学意义(P0.05)。结论 局麻加静脉注射咪唑安定、芬太尼联合在鼻内镜手术中的应用既安全可靠又起到镇静、遗忘、舒适的作用，且无明显不良反应。
【关键词】 咪唑安定;芬太尼;顺行性遗忘;镇静药;局部麻醉
合适的麻醉方式对慢性鼻窦炎、鼻息肉手术顺利进行至关重要。文献报道[1，2]，单纯局麻很难保证Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉手术质量，术中会因疼痛刺激、紧张恐惧心理给患者带来痛苦的记忆。为探讨非全麻下鼻内镜手术的合理麻醉方式，我科于2002年至2004年对150例Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者应用局麻加静脉注射咪唑安定、芬太尼适度镇静遗忘法下手术，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按海口标准[3]选择150例ASAⅠ～Ⅱ级择期行鼻内镜手术的Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者，其中男84例，女66例;年龄19～72岁，体重45～75 kg。所有患者术前肝、肾功能均基本正常。随机分为试验组和对照组，各为75例。
1.2 麻醉方法 患者入手术室后严密监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)，开放静脉。 试验组(局麻加静脉注射咪唑安定+芬太尼)75例，患者平卧常规吸氧(2 Lmin)，在手术开始前10 min，首先缓慢静脉注射咪唑安定0.05 mgkg，然后静脉注射芬太尼1.0 μgkg。对照组75例，局麻加静脉注射生理盐水2 ml。其后通过微量泵以3 μg•kg-1•min-1的速度静脉注射咪唑安定[4]或相应容量的生理盐水，距首次给药10 min后由术者进行局部麻醉，即第一步为1%地卡因25 ml加入0.1%肾上腺素3.0 ml，浸湿棉片分3次进行，放置的重点是嗅裂，前后中鼻道、中鼻甲与鼻中隔之间、蝶筛隐窝;第二步为黏膜浸润麻醉，以2%利多卡因于鼻丘、钩突前缘和蝶筛隐窝黏膜下注射共2.0 ml，确认局麻满意后开始手术。
1.3 镇静遗忘程度判断 手术开始后5、30、60 min 采用0AAS评分法来确定镇静程度判断：呼唤姓名反应灵敏，5分;对呼唤姓名反应迟钝，4分;大声呼唤姓名才有反应，3分;大声呼唤姓名无反应，摇动头部有反应，2分;摇动头部无反应，疼痛刺激有反应，1分。术中随时询问患者对手术的感觉情况，有疼痛者适量加用局麻。对提问没有反应，入睡轻拍后才能回答问题者，则暂停静脉注射或减慢咪唑安定静脉注射速度以确保镇静在2～3级之间。术中遗忘情况判断：术后能自行正确回忆手术过程为不产生遗忘，经提示部分回忆为不全遗忘，经提示也不能回忆为完全遗忘。手术结束前10～20 min停止注射药物。
1.4 手术方法 手术按Messerklinger步骤进行。术中使用电动切割吸引器、自制带吸引电凝器，病变处理注重微创和功能保护[5]。
1.5 统计学分析 采用SPSS 10.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示,采用t检验。计数资料采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者年龄、体重、局麻药用量、术前 HR、RR、BP、SpO2差异均无统计学意义(P0.05)。手术时间：试验组(76±15) min，对照组(90±27) min。试验组咪唑安定最大用量者为19.24 mg，最少10.8 mg，全组75例均满意维持镇静在2～3级之间。术毕能够回忆与医生对话者7例，但记不清内容;术后24 h只有4例能够回忆谈活，但记不清内容。本组完全遗忘率达90%。全组患者均无疼痛、恐惧感，术中、术后无恶心、呕吐、幻梦及呼吸不畅等并发症。对照组全部病例在术毕及术后24 h均对疼痛记忆清晰，同时对术中器械操作和医务人员间的对话可清楚回忆。对照组75例中，对手术感到恐惧、紧张35例，其中3例因疼痛刺激出现虚脱，经吸氧、静脉推射高渗糖方完成手术;有60例要求再做手术希望采用全身麻醉。术中HR、RR、BP、SpO2监测：试验组均在正常范围内，波动区间小;而BP、 HP检测值，对照组呈增加趋势，而试验组均有下降，2组比较差异有统计学意义(P0.05)，RR及SpO2 2组间差异无统计学意义(P0.05)。
3 讨论
镇静遗忘治疗是采用镇静的方法使患者产生有限的顺行性遗忘并尽可能保留意识，从而消除对不良刺激的记忆。近年来越来越重视人性化服务,消除患者麻醉中的知晓和不良记忆，这对患者及手术、麻醉医生无疑都是良好的保护。
咪唑安定是一种抗焦虑和镇静作用良好的短效镇静药，对呼吸和循环影响较小，且有良好的顺行性遗忘作用[6]。它起效快,清醒也较为安全。芬太尼镇痛作用强，作用持续时间中等，临床使用对心血管系统副作用小，且芬太尼能够阻断有害刺激，可加强咪唑安定的催眠作用[7]。笔者认为咪唑安定的用量维持在3 μg•kg-1•min-1为最佳，可以达到鼻内镜手术完全遗忘作用，且保持良好的合作能力及无副作用。术前提前给予一个诱导量，效果更佳。术中使用小剂量的咪唑安定，患者的呼吸、循环基本稳定，术后顺行性遗忘作用明显增强，能使患者处于轻度睡眠状态，同时又能维持患者自主呼吸和呼吸道通畅，各种保护性反射完整，对生理刺激和语言命令可以有响应。
目前，慢性鼻窦炎、鼻息肉鼻内镜手术多主张控制性低血压全麻下进行，既保证呼吸道通畅，又达到无痛、减少出血目的。但由于患者经济和医疗设备条件所限，气管插管全麻下手术在基层医院难以普遍开展，本研究表明局麻联合适度镇静遗忘法在鼻内镜手术中的应用具有推广价值。
【参考文献】
1 朱伟,沈彤,张旭文，等.内窥镜鼻窦手术中的麻醉问题.临床耳鼻咽喉科杂志，1997,11,130-132.
2 马有祥,于德林,邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：29-31.
3 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33：134.
4 甘武宁,叶涛.遗忘术在鼻内窥镜手术中的应用及其剂量探讨.华夏医学，2002,15,295-296.
5 刘敬仁，任庆，唐雍惠，等.鼻内锁下切宫器切除腺样体肥大疗效观察.河北医药，2005，27：538.
6 Delucia JA,White PE.Effect of miudazo lamonin duction an drecovety-character esties of propifol.An acsth Analg,1992,7463.
7 袁红斌,石学银,叶军青,等.咪唑安定-芬太尼与咪唑安定-丙泊酚-芬太尼催眠效果的临床比较.临床麻醉学杂志,2002,3156-157.
