鼻内镜下经口与经鼻行儿童腺样体切除术的比较
发表时间：2012-04-28 浏览次数：691次
作者：潘小华，边疆 作者单位：金华市人民医院耳鼻咽喉科， 浙江 金华 321000
【关键词】 腺样体肥大;鼻内镜;腺样体切除术
腺样体肥大是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停的主要病因，长久不治还可导致颌面发育障碍及身体生长发育迟缓，因此，一经确诊应尽早施行腺样体切除术[1]。传统的手术方法由于不能在直视下切除，常致腺样体残留、出血和复发，且易损伤软腭、咽后壁及侧壁。鼻内镜广泛使用后，在内镜下行腺样体切除术已基本取代了传统手术, 2006年1月至2006年12月，我科对58例儿童行腺样体切除术,手术径路中27例经鼻、31例经口,现将两种手术方法的比较结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例中男38例，女20例，5～12岁，平均8岁。首诊以鼻塞、多脓涕者24例，睡眠打鼾者14例，听力下降者20例。全部患者在本次治疗前均在本院或外院接受过保守治疗。
1.2 影像检查 患者因年龄较小,行鼻内镜检查常不能配合,除常规行前鼻镜及口咽部检查外,为同时了解副鼻窦情况,所有患者术前均行副鼻窦冠状位CT,有耳部症状者行声导抗检查。CT示患儿腺样体均有肥大,阻塞后鼻孔程度>1/2，其中20例合并有鼻窦炎，合并分泌性中耳炎患者30例(单侧10例,双侧20例),合并有扁桃体肥大伴慢性炎症患者14例，伴有明显鼻中隔偏曲5例。全部病例均有鼻塞，鼻腔多量黏脓性或脓性分泌物积蓄。
1.3 手术方法
1.3.1 手术设备 德国Storz 0°和70° 4?mm鼻内镜，美国美敦力施美德(Medtronic Xomed)电动切割器及腺样体专用切割头。
1.3.2 经鼻腺样体切割术 全麻下行鼻腔黏膜收缩表麻后，在0°鼻内镜直视下，根据腺样体的范围，使用止血药1?d，以施地瑞玛鼻喷剂清洗鼻腔，合并有鼻窦炎患者加用内舒拿喷鼻及吉诺通120?mg po Bid,行扁桃体切除术患者加用漱口水含漱。术后随诊3个月。
2 结 果
全部病例腺样体切割顺利，经口手术在3～5?min内完成切割，经鼻手术在10～15?min内完成，切割出血20～50?mL。本组患者术后鼻腔通气改善，术前有睡眠打鼾症状者均获消失或改善，30例合并分泌性中耳炎者获得治愈或改善。
术后并发症发生情况，见表1。
3 讨 论
上世纪90年代，Kamel等[2]对成人巨大腺样体先按传统术式将大部腺样体切除，然后在鼻内镜监视下钳除残留的腺体组织，改进了完全在盲目下操作的传统程序。孙文海等[3]的手术全程在鼻内镜下行腺样体刮除术，但一手持镜、一手持刮匙有一定困难，多数需要助手帮助持镜。Parsons等[4]报道，除腺样体切除术在鼻内镜监视下之外，并首创用切割器切除腺样体，他们认为此方法对合并后鼻孔和咽鼓管周围腺样组织的某些特殊、巨大及复发性腺样体最有优势。
我科自1999年购入内窥镜系统后，就已开始以内镜下手术取代传统手术,并经鼻行腺样体切除术,2006年5月之后才改为经口行腺样体切除术。这里仅以2006年所做的手术进行讨论。经过比较,我们体会经口与经鼻手术在治疗效果上差别不明显,但在缩短操作时间、减少术中及术后并发症方面具有优势，原因如下。
首先,儿童与成人相比,鼻腔明显狭窄,这意味着经鼻手术时器械对鼻黏膜损伤的机会增大。术前鼻腔黏膜收缩表麻，切除后经鼻纱条压迫止血均能对鼻腔黏膜造成损伤。黏膜出血在术中可导致视野不清,是术中咽鼓管损伤、术后腺样体残留及术后出血的主要原因。其次,小儿清醒后因恐惧心理对鼻腔清理不能配合,使鼻腔不能清理或清理不彻底，从而导致后期鼻腔粘连的发生，这也是我科改经鼻手术为经口手术的主要原因。
经口手术则可以有效的解决上述两个问题。将软腭拉向前方后,口咽腔内有足够的空间让内镜与手术器械同时操作,鼻腔内的损伤仅为导尿管引入时的擦伤,因导尿管较细,而且术前不需行鼻腔收缩表麻，这种损伤几可忽略。术中内镜的镜面距离切割的区域较远,不易被出血所污染,而且视野可囊括整个鼻咽部，较经鼻手术视野广,故误伤咽鼓管圆枕,腺样体残留的发生率较经鼻手术低。以纱球压迫止血可以钳夹纱球后向鼻咽顶壁后壁持续加压,压迫的力量要比纱条经鼻填塞大,所以止血效果也比经鼻手术要好，从而术后继发性出血的发生率也较经鼻手术低。术后复诊时主要以问诊方式了解症状的改善情况,查体也只是检查其它伴随手术的愈合情况如扁桃体的创面、置管的位置等,不需要清理鼻腔,小儿也能接受。
经口手术时有几点需要注意：① 选择细的小儿用导尿管,没有时也可用小儿吸痰管代替，如果选择较粗的可引起鼻黏膜擦伤;② 软腭不宜牵拉太紧,否则会引起术后的局部肿胀、疼痛、不愿进食,出现此情况后需加用激素退肿，一般在24?h内可消退;③ 操作时内镜可放置于舌体平面,前端伸至咽后壁,既可看清整个腺样体及周围结构,又不易被切割器切除时所吸起的血污染,熟练时腺样体切除可一次性完成而不用频繁地清洗内镜;④ 因使用70°镜,镜下所见内容与使用0°镜有很大差别,故切除范围需仔细辨别,特别是切除深度及腺样体下界的判定。在切除前可以用弯吸头吸除分泌物,将腺样体拨开后寻找后鼻孔上缘或圆枕与咽后壁的交界,以此为标志决定切除深度,下界一般不会超过圆枕下缘,因软腭已被拉向前方,且多数患者均有咽部淋巴组织增生,如不判清楚,极易多切引起术后咽部不适;⑤ 切除方向是由外向内,自上往下,开始时可将切割头置于圆枕与腺样体之间,刀背朝向圆枕,这样既可保护圆枕不被误伤,又可判断圆枕与咽部黏膜的交界处,为切除深度提供标志;⑥ 后鼻孔上端的腺样体因位置较高,不易切净而致残留,如强行将切割器伸入会损伤软腭甚至误伤下甲后端而引起出血,此时可将切割头更换为弯度更大的即可,而不要强行操作。
内镜下经口行腺样体切除术操作并不困难，跟经鼻手术比较有术时短、术后并发症少等优点,但由于要使用70°镜,要求术者在应用此方法前，应具备熟练的鼻内镜手术基础。此外，使用良好的设备特别是切割器是必要的，我们不提倡使用较差的设备进行此项手术。
【参考文献】
[1] 黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社， 1998：348349.
[2] Kamel R H, Ishak E A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults endoscopic approach and histopathological study[J]. J Laryngol Otol, 1990, 104:965967.
[3] 孙文海，孙彦，孙炜. 鼻内窥镜直视下腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1999，5：180181.
[4] Parsons D S. Rhinologic uses of powered instrumentation in children beyond sinus surgery[J]. Otolaryngol Clin North Am, 1996, 29:105114.
