控制性降压对鼻内镜手术视野及脑血流变化的影响

　　作者：王宗峰，张志莉，李建东，李剑弋 作者单位：东营市人民医院 1. 耳鼻咽喉科;2. 超声室， 山东 东营 257091

　　【关键词】 降压，控制性;血流动力学;内窥镜检查

　　WANG Zongfeng1, ZHANG Zhili1，　LI Jiandong1, LI Jiange2

　　(1. Department of Otorhinolaryngology; 2. Department of Ultrasound, Dongying People′s Hospital, Dongying 257091, Shandong, China)

　　To explore the effects of deliberate hypotension at different levels on cerebral blood flow and definition of surgical fields. Methods 240 ASA Grade patients were randomly divided into four groups( 60 in each group ): group 1 whose mean arterial pressure(MAP) was 64% of the former, group 2 whose MAP was 70% of the former, group 3 whose MAP was 80% of the former and the control group. Cerebral blood flow during hypotension was determined by transcranial Doppler ultrasonography, meanwhile surgical field quality (SSFQ) scores were assessed based on the Fromme surgical field quality list. Result Hypotesion caused a light decrease in cerebral blood flow velocity (CBFV) but was not significantly different either among three groups or during the procedure. Conclusion 64% MAP maintained for 1 hour has no significant effect on cerebral blood flow but gives the best definition of the surgical field.

　　Key words： Hypotension, controlled;Hemodynamics;Endoscopy

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择及分组 选择2004年3月～2007年1月在我科住院治疗的临床拟行控制性降压ESS的患者240例，男140例，女100例，21～50岁，无明显心、肺、肾疾患及高血压病史。根据ASA分级，将患者随机分为4组：组1(G1)控制性降压水平为原平均动脉压的64%，组2(G2)为70%，组3(G3)为80%，组4(G4)未施降压作为对照。各组性别、年龄、体重、血压、手术方式及手术时间等差异均无统计学意义。

　　1.2 麻醉用药及麻醉实施 (1)术前用药：0.5?mg阿托品、50?mg哌替啶肌肉注射;(2)麻醉诱导：1?mg/kg琥珀酰胆碱、2.5?mg/kg异丙酚静脉诱导经口快速插管;(3)麻醉维持：1%～2.5%安氟醚(ENF)、70%N2O、30%O2吸入。术中调节通气指数使呼气末二氧化碳(PCO2)维持在35～45?mmHg。

　　1.3 降压实施 用微量泵输注1?mg/kg的硝普钠液，调节输注速度为0.5～8.0?μg·kg-1·min-1，缓慢降压使MAP降至预期水平。维持60?min后停止输注。

　　1.4 脑血流速率监测 术前将经颅多普勒脑血流速度监测仪(transcranial Doppler ultrasonography，TCD)的2?MHz探头放置于颞窗，在深度45～60?mm处测到合适的大脑中动脉(MCA)的血流速率信号后用探头架固定探头，连续监测降压期间的脑血流速率(CBFV)变化，监测期间保持深度及各项增益不变。并分别于麻醉前、降压前、降压后10?min、40?min及停止降压后10?min测定MCA的平均血流流速(Vm)、收缩期流速(Vs)、舒张期流速(Vd)、脉搏指数(PI)及阻力指数(RI)。

　　1.5 术野清晰度的监测 由同一术者根据Fromme术野质量评分表[2]683685，分为1～5级：1级为术野轻微出血，不需要吸引;2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野;3级为术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟中出血，妨碍术野;4级为术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍术野;5级为术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍术野，分别在每组降压后10、40?min进行术野质量评分。

　　1.6 统计学处理 所有数据以

　　2 结 果

　　2.1 血流速及其他指标变化 如表1所示，麻醉前及降压前4组的MAC的Vs、Vd、Vm及PI、RI差异无统计学意义(P>0.05)。G1，G2，G3组在降压期间的Vs、Vm和Vd比降压前均有所降低，但与麻醉前、降压前相比差异无统计学意义(P>0.05)，与组4(相同时间点对照)相比差异也无统计学性意义(P>0.05)。PI、RI在G1，G2，G3组降压期间均有所上升，但与麻醉前、降压前及对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1 降压前后4组大脑中动脉脑血流速度及其他参数的变化

　　2.2 术野质量评分 术中G1、G2与G3、G4相比患者每一个时间段差异有统计学意义(P<0.05)。G1与G2相比每组患者每一个时间段差异亦有统计学意义(P<0.05)。G3与G4相比患者每一个时间段差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨 论

　　硝普钠作用于动、静脉系统可松弛血管平滑肌，扩张血管，降压作用强，效果可靠，半衰期短，可控性强，且无后遗效应，是控制性降压的首选药物[3]。 在ESS术中控制性降压的主要目的是提高术野清晰度，因此本研究用术野质量评分而不是用术中出血量来表示降压效果。术野质量评分根据术中出血及视野的可见度综合后进行量化评分。用1～5级评估手术条件，2～3级被认为是理想的手术条件。由于硝普钠直接扩张黏膜血管平滑肌，在硝普钠存在时，儿茶酚胺对黏膜处的血管作用降低。血管扩张和心输出量的增加使流经黏膜的血量增加即所谓的“低血压高灌流”，术野出血增多。轻微控制性降压时不能提高术野质量。Fromme等[2]686也发现，在颌面外科手术时，轻微控制性降压不能提高术野质量。本研究发现，控制性降压至原血压70%以下时，术野质量提高;降至原血压64%左右时，术野质量最理想。

　　研究表明，全身麻醉比局部麻醉出血多，但在全身麻醉时进行控制性降压将平均动脉压降到50～65?mmHg，这样能降低血管内的张力，减少出血，手术野清晰，提高手术的精确度，减少神经及血管的损伤，有利于手术操作，减轻水肿程度，伤口愈合快。根据心、脑、肾等重要器官对缺血、缺氧的耐受情况，目前公认的控制性血压“安全”低限平均动脉压是50～55?mmHg，但根据个体的差异，理想的低血压水平取决于年龄、身体状况、患者体位和手术的需要[4]。本研究结果显示，控制性降压至原平均动脉压80%、至原平均动脉压70%、至原64%时，患者降压期间(10、40?min) 大脑中动脉平均血流速率与降压前后相比,差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比, 3组患者各个监测点差异也无统计学意义(P>0.05)，表明降压至原80%、至原70%与至原64%水平一样, CBF仍能维持一定程度的稳定。

　　TCD作为麻醉下及控制性降压期间患者脑血流量监测手段是可行的。TCD作为一种无创、可连续监测颅内血管血流动力学变化的监测手段, 与传统脑血流量测定方法相比简便易行, 重复性好, 无污染, 费用也较低。CBFV间接反映脑血流量变化的主要依据是脑血管直径变化主要在小动脉, 而脑底动脉的直径相对保持恒定。有学者报道麻醉中受诸多药物影响, 大脑中动脉直径发生变化[5]。但多数研究者对麻醉中使用TCD 监测脑血流变化的作用持肯定态度。本研究中, 术前3组患者的大脑中动脉血流平均速率值均在我国正常人群范围内[(71.06±4.54)cm/s][6],在整个过程中降压组和对照组差异无统计学意义(P>0.05), 与Mayumi 等[7]用其他方法测定CBF的研究结果一致。作为术中监测手段, TCD操作方便, 反映迅捷, 笔者认为对需要监测脑血流量变化的患者是可行的。

　　总之, 从本研究结果看, 吸入性全麻下用0.01% SNP+ENF将血压降至原血压的64%水平, 维持1?h, 在供氧充分的情况下, 对脑血流量无明显影响, 但术野清晰度最理想。

　　【参考文献】

　　[1] 〖ZK(#]Maniglia A J. Fatal and other major complication of endoscopic sinus surgery[J]. Laryngoscope, 1991, 101:349354.

　　[2] Fromme G A, Gould A B, Loud B A, et al. Controlled hypotension for orthognatic surgery[J]. Anesth Analg, 1986： 65.

　　[3]　张孟元，高树文.控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用[J].山东医药, 2002, 42: 3536.

　　[4]　 刘先义.临床麻醉实施程序[M].北京：人民卫生出版社，2002: 130132.

　　[5]　Hata R, Matsumoto M, Handa N, et al. Effects of hemodialysis on cerebral circulation evaluated by transcranial Doppler ultrasonography[J]. Stroke, 1994, 25:408412.

　　[6] 杭燕南.当代麻醉与复苏[M].上海: 上海科学技术出版社,1994:436.

　　[7]　Mayumi H, Tooru F, Toshiya T, et al. MCA blood flow velocity and cerebral metabolism during induced hypotension with PGE1 and nicardipine[J]. Jpn Anesthesiol, 1993, 43: S306.