扁桃体切除方式的回顾性分析

　　作者：张伟,刘明,黎金环　　作者单位：暨南大学第二临床学院，深圳市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科

　　【关键词】 扁桃体;切除术;手术

　　扁桃体作为全身淋巴系统的一部分, 其内既有淋巴细胞吞噬细菌，又有抗体和干扰素的分泌，它参与人体免疫系统的活动,起着抵御外来细菌侵袭的屏障作用。然而, 位居“咽喉要道”的扁桃体一旦受到病原的侵袭而成为感染病灶，便成了细菌向机体攻击的“基地”, 不仅可引起自身的急性炎症, 还可引起全身性的病理反应, 如风湿热、风湿性心脏病、风湿性关节炎、肾小球肾炎等,也可引发扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、慢性鼻窦炎等。扁桃体的免疫功能在5岁以前最为活跃,肥大型扁桃体隐窝内含有的原始淋巴滤泡比埋藏型多,抗感染力更强。长久以来达成一个共识，那就是扁桃体摘除术的适应年龄一般大于6岁。

　　1 手术标准的选择

　　关于患儿手术年龄的选择,目前尚无明确的标准。Mitchell等认为儿童OSAS手术最适宜年龄为4～7岁, 6岁前的手术效果较好,6岁以后手术对颌面部畸形改变不明显。但若症状明显,1岁以下的患儿也可手术[1]。多导睡眠监测系统，阻塞性呼吸暂停指数(OAI)≥1且最低血氧饱和度<92%的患儿可作为手术对象。

　　2 切除范围的选择

　　包括扁桃体全部切除和扁桃体部分切除。

　　Koltai等回顾1998年～2002年行扁桃体部分切除的243名患儿和扁桃体全切除的107名患儿，显示内窥镜辅助下的扁桃体部分切除和传统的扁桃体全切对儿童阻塞性呼吸睡眠障碍的治疗一样有效，但扁桃体部分切除的患儿术后恢复更快，疼痛更少[2]。Gronau等[3]指出对于以阻塞症状为主的腭扁桃体肥大，可选择扁桃体部分切除，疼痛小，患儿恢复快，而且对于打鼾、呼吸困难，以及呼吸暂停的缓解与传统的扁桃体全切术无异。但对于8岁以上的患儿或扁桃体炎反复发作者，传统的扁桃体全切术还是最好的选择，因为扁桃体残体易产生瘢痕和局部反复发作的炎症反应。Reichel等[4]回顾从2003年10月到2004年7月，接受传统扁桃体剥离术的64名患儿;2003年8月到2005年3月，接受CO2激光扁桃体部分切除术的无急性扁桃体炎反复发作病史的扁桃体肥大患儿49名。发现CO2激光扁桃体部分切除术患儿手术前后血清中的抗链球菌溶血素O抗体，IgG, IgA and IgM免疫球蛋白水平，C反应蛋白，以及血中白细胞计数差别无统计学意义。且扁桃体部分切除后扁桃体炎反复发的的几率不大。同时CO2激光扁桃体部分切除术较传统手术，术中出血少、术后症状轻、能够加速手术创面的恢复。

　　3 切除方法的选择

　　3.1 冷切割法

　　包括扁桃体挤切术，传统扁桃体剥离术，扁桃体囊内切除术。其中扁桃体囊内切除术，保留扁桃体被膜形成对咽缩肌的保护，从而减少了术中、术后的出血。

　　3.2 热切割法

　　包括等离子刀扁桃体切除术，超声刀扁桃体切除术，单极电刀扁桃体切除术，双极电凝扁桃体切除术，激光刀扁桃体切除术，微波扁桃体扁桃体切除术，射频扁桃体切除术，动力系统扁桃体切除术等。

　　等离子刀扁桃体切除术。低温消融是一种用于软组织手术的新技术，它通过分子间的分离来取代标准电外科破坏性的热蒸发和高温分解，在通过胶原等结缔组织的收缩来去除肥大组织的同时，还能够对临近切除部位的小血管产生止血作用。它工作时仅对组织释放非常少的热量，工作温度约为45℃～70℃，是热切割法中温度最低的。该疗法在临床外科具有很多明显的优势，包括：更好的手术效果、缩短手术时间、较轻的术后疼痛、出血、水肿、打鼾和发烧。Philpott等[5]通过随机双盲对照试验对92名慢性扁桃体炎反复发作的成年患者分别采用低温消融和传统扁桃体切除术对扁桃体切除术后症状加以比较，分别观察术后6-8小时、1，3，7，14 d时术后疼痛、耳痛、吞咽障碍、阵痛药物的应用，以及术后第二天进食和进行正常工作的情况。结果发现除了传统扁桃体冷切割术在术后6-8小时吞咽痛较轻外，两者在术后症状比对上没有显著差别。

　　超声刀扁桃体切除术。超声切割止血刀的基本原理是超声频率发生器使金属探头(刀头)以超声频率55,500赫兹进行机械振荡，使组织内的水份汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而组织被切开或凝固。超声波手术刀比电烧刀可以更精准的控制切割与止血动作，同时不会产生烟雾影响手术视野，而对于周遭的组织与神经几乎不会造成伤害，没有电流经过人体更不会刺激神经与肌肉组织造成术后自主功能神经伤害等并发症。Kamal等[6]通过对两家医院，280名病患(超声刀治疗180人，传统扁桃体切除术100人)的单盲、随机对照、前瞻性研究表明，超声刀治疗和传统扁桃体切除术两种手术方式的手术时间没有显著差异，超声刀治疗的术中出血明显少于传统扁桃体切除术。超声刀治疗的所有患者均表现出术后疼痛，但传统扁桃体切除术术后疼痛较轻。英国国家前瞻性扁桃腺切除稽核(NPTA)团队明确指出超声刀扁桃体切除术在在减少术后出血方面具有肯定作用。

　　射频扁桃体切除术。射频加热生物体主要是通过射频仪发出高频率射电电流,使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经。Adnan 等[7]对2000年1月-2005年12月，528名双侧扁桃体肥大患者两侧的扁桃体分别进行射频消融或激光切割，对术中和术后失血量、手术时间以及术后疼痛情况加以比较。射频消融组比激光组手术操作时间明显缩短，术中失血量更少，术后疼痛更轻，但两者在术后出血发生率上没有显著差异。

　　激光刀扁桃体切除术。其工作原理为激光放大器将单色光放大成强烈的单波长的具有破坏力的光束，激光束可用于切割、凝固、分离、汽化与光束成一直线的部位内的组织。Unkel 等[8]收集1993年～2004年的109名CO2激光部分减容肥大扁桃体的患儿。75名患儿接受了术后标准问卷调查，5名患儿由于再次出现了扁桃体肥大而进行了二次扁桃体切除术，22名患儿通过临床检查进行再评估。结果发现，大部分患儿的阻塞症状消除了，没有术后出血及扁桃体周围脓肿发生。对进行二次扁桃体切除术患儿的扁桃体进行组织化学分析未发现感染和瘢痕形成，而且隐窝深在，且开放良好。激光切除术后临床检查未发现慢性感染。CO2激光扁桃体减容术可以长期消除患儿扁桃体肥大导致的阻塞症状，术后咽部症状轻微，尽可能的保留了扁桃体组织的免疫功能。

　　微波扁桃体切除。微波扁桃体切除术是利用数百度的高温使扁桃体组织凝固挛缩，常常有残体残留。微波处理扁桃体术后反应较重，咽部疼痛、吞咽障碍、扁桃体再肿大的发生率高。

　　3.4 冷、热切割法的比较

　　Chimona等[9]回顾性分析5～13岁的90名扁桃体肥大患儿，其中有阻塞性睡眠呼吸障碍的患儿68例，急性扁桃体炎反复发作的患儿22例。随机的进行传统扁桃体钝性剥离术、电刀扁桃体切除术、以及射频扁桃体切除术，通过手术时间的长短、失血量、术后出血发生率、术后疼痛情况对三种手术方法加以比较。结果显示电刀扁桃体切除术和射频扁桃体切除术与传统扁桃体钝性剥离术比较，大大缩短了手术时间、术中失血量以及术后出血发生率，但传统扁桃体钝性剥离术患儿的书后疼痛似乎较轻。电刀扁桃体切除术和射频扁桃体切除术在手术时间的长短、术中失血量、术后出血发生率、术后疼痛情况的比较两者没有显著差别。然而Carr等[10]对36个5～15岁儿童行传统扁桃体钝性剥离术及电切割，术后10天内疼痛记录量表的比较发现，扁桃体钝性剥离会带来较多术后疼痛和出血等术后并发症。

　　Stavroulaki等[11]进行的前瞻性、随机、单盲研究将32名成年患者随机地分为冷切割组和热切割组。发现热切割组的术后出血明显低于冷切割组;术后第1到第4天，热切割组的疼痛评分较冷切割组低，疼痛停止的时间也比冷切割组提前3天。对于止痛药的使用情况、恶心呕吐、术后出血、伤口愈合情况两种术式差别无统计学意义。

　　引起儿童OSAS的主要原因是腺样体和扁桃体肥大,扁桃体肥大会导致呼吸困难、吞咽困难，以及其他阻塞症状，尤其是在儿童时期，应及时处理。

　　【参考文献】

　　1 Mitchell RB.Sleep-disordered breathing in children.Mo Med.2008,105(3):267269.

　　2 Koltai PJ,Solares CA,Koempel JA,et al.Intracapsular tonsillar reduction (partial tonsillectomy):reviving a historical procedure for obstructive sleep disordered breathing in children.Otolaryngol Head Neck Surg.2003,129(5):532538.

　　3 Gronau S, Fischer Y.Tonsillotomy Laryngorhinootologie.2005;84(9):685690.

　　4 Reichel O,Mayr D,Winterhoff J,et al.Tonsillotomy or tonsillectomy?-a prospective study comparing histological and immunological findings in recurrent tonsillitis and tonsillar hyperplasia.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.2007,264(3):277284.

　　5 Philpott CM,Wild DC,Mehta D,et al.A double-blinded randomized controlled trial of coblation versus conventional dissection tonsillectomy on post-operative symptoms.Clin Otolaryngol.2005,30 (2):143148.

　　6 Kamal SA, Basu S, Kapoor L,et al.Harmonic scalpel tonsillectomy: a prospective study.Eur Arch Otorhinolaryngol.2006,263(5):449454.

　　7 Adnan MT,Abdel-Fattah MM,Makhdoom NK,et al.Does the use of radiofrequency ultrasonic dissector in tonsillectomy have a beneficial effect over the use of laser?Saudi Med J.2008,29 (12):17751778.

　　8 Unkel C,Lehnerdt G,Schmitz KJ,et al.Laser-tonsillotomy for treatment of obstructive tonsillar hyperplasia in early childhood: a retrospective review.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005,69(12):16151620.

　　9 Chimona T,Proimos E,Mamoulakis C,et al.Multiparametric comparison of cold knife tonsillectomy,radiofrequency excision and thermal welding tonsillectomy in children.Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2008,72(9):14311436.

　　10 Carr MM,Muecke CJ,Sohmer B,et al.Comparison of postoperative pain: tonsillectomy by blunt dissection or electrocautery dissection.J Otolaryngol.2001,30(1):1014.

　　11 Stavroulaki P,Skoulakis C,Theos E,et al.Thermal welding versus cold dissection tonsillectomy:a prospective,randomized,single-blind study in adult patients.Ann Otol Rhinol Laryngol.2007,116(8):565570.