YAG激光治疗鼻衄168例远期疗效观察

　　作者：赖闻　　作者单位：重庆，重庆市北部新区高新园人民医院五官科 s

　　【摘要】目的 Nd：YAG激光治疗鼻衄的远期疗效。方法 对168例鼻衄患者，根据鼻出血部位及性质，应用Nd：YAG激光分别进行局部点状凝固或区域划格凝固、片状凝固、汽化相结合的治疗方法，观察疗效及并发症。结果 经5～10年以上随访，仅20例复发出血，15例鼻腔干燥不适，未发现其他并发症。结论 Nd：YAG激光治疗鼻衄效果理想，反应轻，复发率低，并发症少。

　　【关键词】 鼻衄;Nd：YAG激光;鼻衄

　　Long term observation of 168 cases of epistaxis treated by NdYAG laser

　　LAI Wen.Department of Otolaryngology, High-tech Zone People’s Hospital of Chongqing Northen New District,Chongqing 401121,China

　　【Abstract】 Objective To observe the long-term clinical effects of Nd YAG laser in the treatment of epistaxis. Methods 168 cases of epistaxis were treated by NdYAG laser according to the positions and properties of hemorrhage. The clinical effects and complications were observed.Results During the follow-up period of 5 to 10 years,20 patients were recurrenced,15 patients felt dry in the nasal cavity, and other complications were not observed.Conclusion NdYAG laser has good effect, low recurrence rate and less complications in treating epistaxis.

　　【Key words】 epistaxis;NdYAG laser; nasal cavity

　　鼻出血是耳鼻咽喉科常见的疾病之一，有时处理十分棘手。自1999年10月以来，我科采用Nd：YAG激光治疗鼻出血，疗效满意，现将2005年6月以前随访5年以上的168例报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 168例中，男122例，女46例;年龄8～82岁，平均41岁;病史3个月～50年。出血次数不等，多者每日3～10次，少者每年5次。出血量由数滴至100～600ml，其中发生失血性休克9例，以少量反复鼻出血病例为多。出血部位：鼻中隔前下Little氏区96例，鼻中隔其他部位出血28例，下鼻甲5例，中鼻甲2例，下鼻道后端外侧壁鼻-鼻咽静脉丛26例，鼻腔内小血管瘤5例，鼻腔黏膜弥漫性渗血6例。168例中伴有不同程度鼻中隔偏曲95例，高血压、动脉硬化38例。既往接受过双极电凝、硬化注射、划痕、微波、化学药物烧灼等治疗者35例。

　　1.2 治疗方法 设备：武昌激光设备厂生产的Nd：YAG100-11 型激光器，功率0～100W连续可调，脚踏开关控制。波长1.06um，光纤末端输出功率25～35W，15岁以下儿童输出20～25W。方法：患者取坐位，全身情况差者取半卧位。鼻腔用1%地卡因、麻黄素棉片做黏膜表面麻醉，精神过分紧张者给予适量镇静剂。先清除鼻腔内分泌物及血迹，仔细寻找到出血灶后，选用以下治疗方法;(1)对孤立的单个出血点，光纤头距出血点约2mm，先绕出血点周围环形烧灼3～5mm至局部黏膜发白，以凝固汽化封闭周围的血管，最后凝固出血点，轻拭无出血止。(2)对鼻中隔前下Little氏区血管呈网状增生、扩张、反复出血的病例，采用四横三竖线状划格凝固、汽化法。从中鼻甲前端平面起至皮肤黏膜交界处止，由距鼻底约3mm起至距鼻顶部约6mm处鼻中隔黏膜上，从后向前做四条横行非接触线形汽化，每条间距2～4mm，输出功率35～40W，主要切断黏膜下动脉。在主要供血动脉血管的走行方向上，术中常可见较粗大的血管爆裂出血，遇此种出血点，局部采用前述单个出血点治疗方法即可止血。然后由后向前做三条垂直于鼻中隔的线性汽化，间距约6～10mm，输出功率25～30W,烧灼较表浅。划格法烧灼较广泛，止血效果好，术后很少复发。(3)对下鼻道后端外侧壁鼻-鼻咽静脉丛出血，采用与下鼻道外侧壁平行的四条横行线性汽化，长约20mm，间距2～4mm，输出功率30～40W，由下至上，由后向前的拖移法，致黏膜发白，以封闭扩张的血管丛。(4)对鼻甲黏膜弥漫性渗血，采用由线到面缓慢汽化，输出功率30W。(5)对鼻腔内小血管瘤出血，先沿瘤体根部周围汽化约3mm，输出功率35W。然后用40～50W，光纤头紧贴瘤体根部将其炭化切除即达止血。

　　1.3 术后处理 术后不填塞鼻腔，予1%麻黄素及复方薄荷油滴鼻10天，口服抗生素3天。24h后可见治疗创面有白色反应膜形成，约7天后反应膜可自行脱落。2周后创面恢复颜色较周围黏膜略白，部分病例局部有轻度瘢痕形成。

　　1.4 疗效标准 治愈：5～10年内无出血，出血区黏膜恢复正常。好转：5～10年内鼻出血次数比治疗前减少一半以上，或出血量减少一半以上，局部出血区黏膜充血、糜烂消失，扩张血管减少。无效：术后出血次数，出血量与治疗前无明显改变。

　　2 结果

　　全部病例术后经5年以上随访，治愈148例，好转20例，8例为Little氏区早期点状法治疗者，12例为鼻腔其他新的出血部位，经再次治疗后未再出血，无效0例。术后有鼻腔干燥不适15例，易结痂20例，未发现鼻中隔穿孔及萎缩性鼻炎等并发症。

　　3 讨论

　　止血机制：Nd：YAG激光属不可见红外光，波长1.06μm，其热效能深度1～2mm，(穿透4mm，足以达到切断血管)。激光对有色组织的亲和作用较强，能被血管内血红蛋白选择性吸收，迅速导致蛋白质变性，凝固，血管内水分蒸发而封闭血管和瘢痕形成，从而达到止血作用[1，2]。由于YAG激光对白色组织不易透过，故只要操作正确，不易致鼻中隔穿孔。因此，YAG激光目前已广泛应用于临床治疗鼻出血、血管瘤[3]，以及其他手术中的止血[2，4，5]。

　　YAG激光光纤可弯曲，光纤头细小，能量高度集中，且可深入鼻腔内任何部位。对鼻腔后部的出血，借助鼻内窥镜[6]及吸引器的配合下，寻找到隐蔽的出血点，在明视下进行激光治疗，扩大了应用范围。激光对周围及深层组织损伤轻，具有止血彻底，术中出血少，局部反应轻，创面容易修复，愈合快，复发率低，且治疗简便易行。对168例5年以上随访观察，笔者认为YAG激光治疗鼻出血，疗效可靠，并发症少，适用于各年龄组病人，尤其老年人合并有高血压、动脉硬化、心脏病患者以及凝血机制障碍者，拒绝或不能耐受鼻腔填塞者等病例，值得临床应用。

　　治疗中就注意的问题：(1)寻找出血点是关键，嘱患者出血时就诊，可保证治疗部位的准确，并能使烧灼的面积和量适度。若为双侧Little氏区出血，1个月后再行对侧治疗，以防鼻中隔穿孔。鼻腔有多处出血灶者须找出其主要出血灶予以治疗。鼻腔后部出血灶不易被发现，可借助鼻内窥镜及吸引器寻找。如遇较粗大血管的凶猛出血，经麻黄素棉片压迫仍无法看清出血点时，就先行鼻腔填塞止血，待抽取填塞物无继续出血时再进行激光治疗。(2)激光治疗中，易发生再出血或使原有出血加剧然后停止的过程。术前应向患者充分解释交代，嘱其做好思想准备，以便配合完成手术。术中出血，可用麻黄素棉片压迫止血后再行治疗或用吸引器边吸引边治疗，如仍为搏动性小动脉出血，可在其周围3mm内凝固1周后，用凡士林纱条填塞止血，次日即可抽取纱条亦无出血，并逐渐有白色反应膜生成，反应膜脱落后形成瘢痕，且不再出血。(3)血液病患者因凝血功能障碍易发生鼻出血，且多为鼻黏膜弥漫性渗血，治疗时应用麻黄素棉片边压迫，边用激光治疗。功率以25～30W为宜，并采用非接触方式由线到面缓慢地由前向后进行。若为经鼻腔反复填塞，鼻黏膜受激惹而急性充血肿胀，广泛渗血时效果差。应先抗感染及综合治疗，待急性充血肿胀减轻后再行激光治疗效果较好。(4)对50岁以下的伴有重度鼻中隔偏曲及嵴突，并影响鼻腔通气功能者，尤其是出血部位位于偏曲或嵴突之后，虽有鼻内窥镜帮助，但治疗仍感困难，故建议先行鼻中隔偏曲矫正术， 若术后仍有鼻出血，再行激光治疗。(5)操作中应避免伤及邻近组织，术后出现鼻腔干燥、结痂、粘连。(6)有高血压及心衰、失血性休克者，可先经填塞止血，纠正全身情况后再进行激光治疗。(7)对引起鼻出血的基础疾病，还须采取积极的综合治疗。

　　【参考文献】

　　1 Werner JA, Lippert BM, Geristhoff UW, et al.NdYAG Laser therapy of recurrent epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Larngorhinootologie,1997,29495-501.

　　2 Otto W, Szelnik Z, Paezkowski P, el at.Endoscopic Laser treatment of benign tracheal stenoses.Otolaryngology Head Surgery,1995,113211-214.

　　3 钱根健，柏乃运，孙宏勋.Nd：YAG激光治疗弥漫性海绵状血管瘤探讨.中国激光医学杂志，1994，3(4)：368-369.

　　4 曾新力，刘文福，陈景莲,等.YAG激光在鼻内窥镜手术中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29(2)：101-103.

　　5 哈献文.关于Nd：YAG的临床应用.中国激光医学杂志，1996，5(1)：56-57.

　　6 许建峰，陈军，王建华,等.鼻内窥镜下应用Nd：YAG激光治疗鼻深部出血.山东医科大学基础医学院学报，2001，15(6)：341-342.