Ⅲ型鼻窦炎内窥镜治疗的围手术期处理
发表时间：2012-05-25 浏览次数：679次
作者：李卫东,张均超,张帅刚 作者单位：许昌市中心医院耳鼻喉科，河南 许昌
【摘要】 目的 探讨Ⅲ型鼻窦炎鼻内窥镜治疗的围手术期处理,提高Ⅲ型鼻窦炎内窥镜手术的治疗效果。方法 对86例Ⅲ型鼻窦炎患者通过系统、规范的术前准备和处理，采用适当的手术方式和术后综合性治疗,随访6个月,观察疗效。结果 86例Ⅲ型鼻窦炎患者中治愈64例(74.4 %)，好转18例(20.9 %)，总有效率95.3 %。结论 通过对Ⅲ型鼻窦炎围手术期的综合治疗发现,术后病理性改变不可避免,但通过综合性治疗都能达到术腔上皮化。
【关键词】 鼻窦炎;围手术期;内窥镜
慢性鼻窦炎是一种常见疾病[1]，随着内窥镜手术在我国的开展,使慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗效果大为提高,但仍有相当一部分患者由于各种原因术后出现复发或各种并发症。本研究通过探讨鼻内镜手术中围手术期处理的经验，以提高手术的安全性、降低并发症。
1 资料与方法
1.1 对象 选择自2005年6月至2007年2月在许昌市中心医院耳鼻喉科住院的慢性鼻窦炎Ⅲ型患者86例，男48例，女38例;年龄12～79岁，平均(38.3±12.6)岁;病程2～45 a，平均(13.6±6.7)a。临床症状为不同程度的鼻塞、流脓涕，其中伴头痛者39例，既往有手术史1～4次者8例，合并高血压病者15例，糖尿病9例，合并支气管哮喘2例。所有病例术前均行鼻窦CT冠状位和(或)轴位扫描，均诊断为慢性鼻窦炎Ⅲ型[2]。
1.2 术前准备
1.2.1 术前检查 全部患者术前行耳鼻喉科常规检查及鼻窦CT冠状位和(或)轴位扫描检查，详细询问病史，特别是常见基础疾病的病史，并了解以往和当前的治疗情况,完善术前相关辅助检查。
1.2.2 术前用药 对合并基础疾病的患者，术前请专科医师会诊，制订相关的治疗方案。高血压患者血压控制在21.3/12.0 kPa以下，糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol•L-1以下，不必强求控制在正常范围[3]。所有患者术前以布地奈德喷鼻1～3周，每日2次，常规使用广谱抗生素3～7 d，以减轻局部炎症，减少术中出血。
1.3 手术方法 鼻内窥镜下用20 g•L-1丁卡因加适量肾上腺素棉片鼻腔表面麻醉，先用电动吸切器将鼻腔多发性息肉及中鼻甲部分息肉样变组织切除，以便更好地辨认鼻腔解剖标志[4]。采用Messerklinger[5]技术切除钩突，根据患者具体病变范围开放前后组筛窦、额窦、蝶窦及扩大上颌窦自然口，术中尽量用吸切器切除窦腔息肉及吸净窦内黏脓，减少用钳撕扯黏膜，以保留正常黏膜及适当筛窦骨隔。伴鼻中隔偏曲尤其是高位偏曲影响窦口鼻道复合体引流者同时行鼻中隔矫正术，伴中鼻甲肥厚或息肉样变及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形，前缘或下缘过长者行前下缘部分切除。术毕以含肾上腺素生理盐水小纱条填塞术腔片刻，观察无明显出血者用可吸收性止血纱布填塞，仍有出血者用凡士林纱条填塞术腔。
1.4 手术后处理 术后静脉滴注抗生素7～10 d，第3天取出鼻腔填塞物，每天用含抗生素及激素的生理盐水行鼻腔冲洗及布地奈德喷鼻。术后1个月每7～10 d行鼻内窥镜检查，并行鼻腔清理1次，清楚判断正常愈合和病理改变,保护新生黏膜上皮。2～6个月每15～20 d行鼻内窥镜下鼻腔清理1次，直至术腔上皮化。术后随访6个月。
2 结果
86例中治愈64例(74.4 %)，好转18例(20.9 %)，无效4例(4.7 %)，总有效率95.3 %。术后出现轻度眶周血肿2例;不同程度鼻腔黏连18例，其中中鼻甲与鼻腔外侧壁黏连11例，中鼻甲前下缘与上颌窦口黏连5例，中鼻甲与鼻中隔黏连2例，及时分离后14例未再黏连，4例术腔出现反复增生黏连。无1例发生术中及术后大出血、脑脊液鼻漏及鼻泪管损伤等并发症。
3 讨论
慢性鼻窦炎、鼻息肉具有病程长、易复发的特点，鼻内窥镜手术照明好,多角度,视野清晰[6],是治疗的最有效方法。鼻内镜的围手术期处理原则上应包括手术前1周至手术后2～4周，包含用药策略和处理原则。围手术期处理应重视术前评估，发现危险因素，及早纠正，这样可以有效减少手术风险及术后并发症。本组86例均安全度过围手术期，痊愈出院，无术后大出血、脑脊液鼻漏等严重并发症，无死亡病例。
术前适当应用抗生素和激素，可以控制鼻腔、鼻窦炎症，减轻黏膜水肿，从而减少手术过程中的出血，使术野清晰，病变清除在可视范围内操作，避免术中严重并发症的发生，提高手术疗效，降低疾病复发率[7]。手术以恢复和重建鼻窦正常引流及祛除病变与保留鼻腔、鼻窦正常黏膜及结构统一的原则，术中尽量用吸切器切除息肉，减少用钳撕扯黏膜，以保留正常黏膜及结构。避免不应有的手术损伤而导致鼻窦炎复发[8]。
术后术腔创面的愈合是黏膜良性转归和上皮化发展与病理性改变相互竞争性生长的过程,良性发展使术腔最终达到理想的上皮化,而病理性改变则导致术腔黏连、瘢痕形成及窦口狭窄或闭锁,形成迁延性炎症。因此，术后随访和定期鼻腔清理也是影响远期疗效的重要因素之一[9]。
通过对86例慢性鼻窦炎鼻息肉患者围手术期的综合治疗，作者发现,术后病理性改变不可避免,但通过综合性治疗都能达到术腔上皮化。
【参考文献】
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