鼻内镜下泪囊鼻腔造口术处理小泪囊的体会
发表时间：2012-06-06 浏览次数：669次
作者：田洪旭,罗兆义,刘洪,徐华,侯中萍,杨晓 作者单位：宣汉县人民医院眼耳鼻咽喉科， 四川 宣汉
【关键词】 鼻腔造口 小泪囊 处理
鼻内镜下泪囊鼻腔造口术在国内多年来已得到广泛开展,成功率高,疗效显著。各医院的方法大致相同，技巧各异。但是对于泪囊较小的病例，不管是在术前定位还是在术中操作上，都存在一定的难度，也是影响术后效果的一条重要因素[1]。本文回顾性分析了小泪囊病例在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术28例(31侧)，现将其处理方法及体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
筛选我科自2002年4月至2008年4月慢性泪囊炎患者中28例(31侧)，其中男性6例(7侧)，女性22例(24侧);年龄35～68岁，平均50岁。所有患者术前均行X线泪囊碘油造影，每例(侧)泪囊大小均在9.14mm×4.4mm×4.9mm以下，均在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术。
1.2 手术方法
术中选用0°或30° STORZ鼻内镜及配套手术器械， STORZ冷光源，Sony显示系统，椎板咬骨钳，眼科显微手术剪，电刀，备生物胶。患者取平卧位，头垫高15°，常规消毒铺巾。以左侧泪囊为例，先以0.1%亚甲蓝行左侧泪道冲洗、染色，1%利多卡因作左眼结膜表面麻醉，“1%丁卡因+0.1%肾上腺素”棉片行左侧鼻腔表面麻醉，若伴有影响泪囊手术的鼻腔病变者，行常规处理。1%利多卡因作鼻丘附近黏膜下注射，根据泪囊碘油造影所示泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置，选择切口在泪囊投影的前缘，以镰刀切透鼻黏膜，作“]”形切口，用中隔剥离子向后剥离黏膜，暴露泪骨及适量上颌骨鼻突，以中隔剥离子插入二者连接缝，向后下剥离并去除泪骨，以椎板咬骨钳向前下咬除适量上颌骨骨质，反复轻压左侧内眦，可见泪囊内侧壁大小、形态及波动感，根据泪囊大小及形态，修整骨孔至最佳状态。助手压住左侧内眦，术者以镰刀沿泪囊长轴方向于最膨隆处切开泪囊内侧壁，分别向上下充分延长切口，眼科显微手术剪修整泪囊黏膜呈“[”形与“]”形前后两瓣，根据泪囊黏膜瓣的大小，修整骨孔周围鼻黏膜，电刀止血后，以生物胶分别将泪囊黏膜前后瓣粘附于鼻腔黏膜，使泪总管、泪囊前后黏膜瓣呈喇叭状开放于鼻腔，此时泪囊鼻腔造口形成。单纯泪囊鼻腔造口不作鼻腔填塞;伴有鼻腔其他手术者，按常规处理。术后常规抗炎1周，常规滴眼液，常规处理鼻腔及术后随访。
1.3 疗效标准
无流泪，冲洗泪道通畅为治愈;流泪减轻，冲洗泪道欠通畅为好转;无流泪，冲洗泪道不通为无效[2]。
1.4 治疗结果
术后随访6～12月。本组28例31侧，治愈29侧(93.5%)，好转2侧(6.5%)。
2 讨 论
X线造影下，泪囊大小为：上下径5～19mm，平均9.14mm;前后径2.5～8.0mm，平均4.4mm;左右径3～7mm ，平均4.9mm[2]。我科按上述标准，将泪囊小于9.14mm×4.4mm×4.9mm大小者，视为小泪囊。对小泪囊在鼻内镜下行鼻腔造口术，不管是切口定位还是术中操作,难度都较大，加上患者对面部美容及疗效保证的双重要求，故对手术者来说是一个不小的考验。
笔者通过对28例31侧小泪囊在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术，对其处理有几点体会：(1)术前行X线碘油造影了解泪囊大小，有利于充分估计手术难度、合理预计术后效果，更能争取患者对手术并发症的理解，以达到有效医患沟通目的。(2)确定手术切口位置，在泪囊鼻腔造口术中至关重要，术前碘油造影，根据中鼻甲腋与泪囊在鼻腔外侧壁上投影相互位置关系，有利于确定手术切口的部位[2]。(3)以亚甲蓝冲洗、染色泪囊，术中根据是否有染色剂溢出可判断已经切开泪囊与否;染色剂还利于术者将泪囊黏膜与周围组织区别开来。(4)术中以助手压迫术侧内眦，术者以镰刀尖沿泪囊长轴于最膨隆处刺破泪囊壁，有落空感并有染色剂溢出后，再延长轴方向上下切开泪囊内侧壁黏膜，可避免使用Bowmah探针定位带来假道的风险。(5)因泪囊小，手术应精细，作泪囊黏膜瓣时，要注意避免伤及外侧尤其是泪总管开口周围黏膜，以防术后肉芽形成或瘢痕粘连;术中使用眼科显微剪，更利于精细制作泪囊黏膜瓣。(6)术中制作鼻腔骨孔时，可反复压迫术侧内眦，便于根据泪囊的形态、大小调整，不能过大或过小，并有计划地预留鼻腔黏膜，合理修饰鼻腔黏膜瓣，以利与泪囊瓣有机结合形成造口，也利于伤口尽快愈合。(7)术中以泪骨和上颌骨鼻突连接缝为突破点，使用剥离子和椎板咬骨钳分别向后、向前去除骨质制造骨孔，与使用电钻、骨凿相比，所需设备简单，方便快捷 。(8)术中使用生物胶和电刀，操作方便，使术区光滑、清洁、无血，可缩短手术时间、避免鼻腔填塞(伴有鼻腔病变手术者除外)、减少肉芽形成。(9)术后常规按程行泪道冲洗、鼻腔清洗是防止造口阻塞、粘连的必要措施。
总结前述,虽然小泪囊在鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术有一定难度,但是只要术前科学定位,术中精细操作,术后合理处理、按程随访，同样能达到很好的疗效。
【参考文献】
[1]周兵，唐忻，黄谦，等.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后的因素分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，1995,2(4):204～207.
[2] 彭郑坚,李建兴,周 宾,等.泪囊碘油造影鼻内定位及临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22(8):361～362.
