全麻下控制性降压在鼻内窥镜手术中的观察
发表时间：2012-04-23 浏览次数：663次
作者：罗正同，李聚禧，赖桂勇 作者单位：广西贵港市人民医院，广西 贵港 537100
【摘要】 目的 探讨全麻下控制性降压在鼻内窥镜手术中的效果。方法 选择70例均在静吸复合全麻下行鼻内窥镜手术患者，随机分成对照组和降压组。其中降压组使用硝酸甘油降压，MAP控制在7.32kPa左右，HR控制在70～90次/ min。结果 降压组术中MAP比对照组明显降低(P<0.01)，无需输血，而对照组需输血3例。控制性降压过程ECG无明显变化，未发现心律失常和心肌缺血，手术顺利，术后患者清醒良好，无精神和智力异常。结论 采用静吸复合全麻伍用硝酸甘油控制性降压行鼻内窥镜手术方便易施，手术顺利，安全可行。
【关键词】 鼻窦炎;鼻息肉;降压，控制性;内窥镜检查;麻醉，全身
鼻内窥镜直视下进行慢性鼻窦炎、鼻息肉手术，由于鼻窦血管丰富，鼻腔解剖结构特殊和病情复杂，往往术中出血多，影响手术操作，延长手术时间，甚至引起手术不彻底或中止等不良结果，麻醉减少术中出血，保持“洁净术野”是鼻内窥镜手术成功的关键之一。我院近两年来采用静吸复合全麻伍用硝酸甘油控制性降压用于鼻内窥镜手术，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级慢性鼻窦炎、鼻息肉患者70例，按照数字随机法分为对照组和降压组各35例。对照组男23例，女12例，年龄14～67岁，体重42～73kg;降压组男20例，女15例，年龄12～65岁，体重36～71kg。两组ASA分级、年龄、性别、体重、血红蛋白、凝血功能等指标差异无显著性(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 降压组：静注米唑安定0.05～0.1mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，异丙酚1～2mg/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg进行诱导，气管内插管机械通气，潮气量(Vt)10～12ml/kg，呼吸频率(f)10～13次/min，麻醉维持1.5～2.5%氨氟醚吸入，间断给予维库溴铵维持肌松作用，芬太尼约1～3μg/kg·h-1，对照组麻醉方法基本同降压组。
1.3 控制性降压 开始硝酸甘油以1μg/kg·min-1微泵输入，逐渐加大剂量，使在10～20min降至所要求水平，MAP为7.32kPa左右，尽量使MAP不少于7.32kPa，调整输注速度维持血压平稳，低血压维持硝酸甘油输注速度为1～8μg/kg·min-1，按照我们的经验为1～5μg/kg·min-1。手术时间长者，术中控制性降压60min后需恢复血压至降压前水平，10～15min再次降压至前次低血压水平直至手术结束，心率尽量控制在70～90次/min，心率过快，适当加深麻醉，必要时用美托洛尔控制，降压期间据出血量和尿量(约2ml/kg·h-1)调整输液速度和输液量。
1.4 监测指标 观察有创血压、ECG、HR、SpO2、ETCO2、尿量、气道压等指标。
1.5 统计分析 所有数据以±s表示，采用t检验。
2 结果
降压组手术前后MAP、HR与对照组差异无显著性(P>0.05)，术中MAP比对照组明显降低(P<0.01)，见表1。本组降压时间为80～175min，平均为118.6min，硝酸甘油用量为15～55mg，平均为21.75mg，维持降压硝酸甘油输注速度为1～8μg/kg·min-1，我们一般用1～5μg/kg·min-1，降压组无需输血，对照组输血3例，分别为同型添加剂红细胞4u、2u、2u。控制性降压过程中未发现心律失常和心肌缺血，ECG降压后无明显变化，手术顺利，清醒良好，随访无精神和智力异常。
表1 降压组与对照组不同手术时间MAP、HR的变化(略)
3 讨论
3.1 慢性鼻窦炎、鼻息肉采用内窥镜技术治疗，其效果目前已有了质的提高，但鼻腔和鼻窦粘膜血运丰富，且慢性炎症刺激使粘膜呈慢性充血状态，因此出血量多是鼻内窥镜慢性鼻窦炎鼻息肉手术最常见而且麻烦的问题。过多的出血，使术野模糊不清且污染镜面，盲视下操作易误伤血管、神经和周围组织，增加了非治疗性操作和影响手术质量。有效地控制术中出血是鼻内窥镜手术顺利进行的重要环节[1]，始终保持术野清晰是避免并发症的关键[2，3]。我们采用静吸复合全麻并用硝酸甘油控制性降压用于鼻内窥镜手术，术野渗血少、清晰，为手术创造良好条件。
3.2 鼻内窥镜手术由于解剖特殊，病情复杂，术中刺激强度大，手术时间长，为抑制术中刺激带来的应激反应，避免血压大幅度波动，同时配合控制性降压，减少术野出血，便于术者操作，均需较深麻醉，静吸复合麻醉能较好实现麻醉深度的实时调节。氨氟醚吸入可增强硝酸甘油降压作用[4]，氨氟醚可使外周血管阻力降低，而心排量不变，吸入浓度2%时可消除脑电活动，预防颅内高压，有暂时性脑保护作用，氨氟醚可短时间降压，长时间高浓度吸入可致麻醉过深，使苏醒延迟，以术中间断吸入为妥[5]，硝酸甘油是亚硝酸类药物，直接松弛血管平滑肌，能减轻心脏前负荷，不产生明显的毒性产物，没有反跳性高血压，其降压时舒张压变化不大，有利于维持冠脉灌注，进入血液后很快被肝脏灭活，作用迅速而短暂[3]，因此，采用静吸复合全麻并用硝酸甘油控制性降压方便易施，降压、复压平稳。
3.3 我们采用静吸复合全麻并用硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜下手术，观察结果看，血压控制平稳，术野渗血少、清晰，35例病人无一例输血，手术顺利，对照组输血3例。降压组有些病例降压过程中心率反跳性增快，经加深吸入，有个别用美托洛尔控制，一般将HR控制在70～90次/min范围，能够达到预想效果，术中心电图、血氧均正常，麻醉后清醒良好，术后血压无反跳现象，24h尿量正常，随访无精神及智力异常，因此实行静吸复合全麻并用硝酸甘油控制性降压用于鼻内窥镜手术，明显减少术野渗血，术野清晰，提高了手术精细度和效果。
【参考文献】
[1] 韩德民，周兵，刘华超，等.1000例内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻喉科杂志，1996，31(6)：358-361.
[2] 李源，许庚.鼻内窥镜手术并发症探讨[J].中华耳鼻喉科杂志，1998，33(3)：142-145.
[3] 安刚，薛富善.现代麻醉学技术[M].北京：科学技术文献出版社，2001：467-474.
[4] 谢柏樟.实用麻醉技术[M].上海：上海科学技术出版社，2001：248-250.
[5] 韩德民.鼻内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：122-123.
