鼻内镜手术治疗上颌窦真菌球性鼻窦炎67例临床观察

　　作者：张鲁平,尤易文　　作者单位：南通大学附属医院耳鼻喉科， 南通 226001

　　【摘要】目的：探讨上颌窦真菌球鼻窦炎的临床特点以及鼻内镜手术治疗上颌窦真菌球性鼻窦炎的疗效。方法：回顾性分析67例上颌窦真菌球性鼻窦炎患者的临床资料，分别行中鼻道上颌窦开窗术29例;行中、下鼻道上颌窦开窗术21例;行中鼻道、犬齿窝上颌窦开窗术17例。56例术中行生理盐水冲洗。结果：通过上述手术治疗， 随访时间为14～46个月不等，平均为26个月，63例(94%)患者术后症状全部消失， CT检查正常，4例复发，再次手术，至今无复发。结论：鼻内镜手术治疗上颌窦真菌球性鼻窦炎安全、有效，是最佳的治疗方法，无需应用抗真菌药。

　　【关键词】 鼻内镜手术;真菌球;上颌窦

　　鼻窦真菌球是非侵袭真菌鼻窦炎的典型代表，它是由于真菌菌丝在窦腔内密集缠结，呈同心圆排列成块所致，且不伴黏膜侵犯[1]。上颌窦是最常见的涉及部位，由于上颌窦真菌球性鼻窦炎的患者无特异性的临床表现，起病隐匿，且有发病增多的趋势，临床上误诊误治也不少见[2]。近年来鼻内窥镜手术(endoscopic sinus surgery，ESS)已成为治疗鼻窦真菌球的一种有效方法，但单独报道上颌窦真菌球性鼻窦炎的相关文献较少。本文回顾性分析我院2002年1月-2006年4月功能性鼻内镜手术治疗的67例上颌窦真菌球鼻窦炎患者的临床资料，对所有患者进行了病史、查体记录、鼻内镜、鼻窦CT及病变组织的检查，现报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 诊断标准

　　根据deShazo 提出的真菌球鼻窦炎的诊断标准：(1)影像学检查病变窦腔混浊伴有或无钙化的高密度影;(2)病变窦腔内有黏液脓性的，干酪样或泥沙样分泌物;(3)病变窦腔黏膜外有真菌菌丝聚集的团块;(4)病变窦腔黏膜内有非特异的炎性细胞浸润(淋巴细胞，浆细胞和嗜酸性粒细胞，不是以嗜酸细胞为主);(5)组织病理学排除真菌侵入窦腔黏膜、血管和骨质[3]。

　　1.2 临床资料

　　患者67例中男27例，女40例;年龄28～82岁，平均52岁。病程2～15个月。患者临床症状包括:头面部胀痛31例(46%)，鼻涕中带血29例(43%)，鼻塞、流脓涕18例(27%)，鼻腔有异味4例(6%)，鼻后滴漏3例(4%)，无临床症状但头颅CT 检查偶然发现1例(1%)。合并有免疫功能低下的疾病有5例(7%)，其中2型糖尿病3例，慢性乙型肝炎2例。鼻中隔明显偏曲影响病变侧通畅4 例;合并鼻息肉6例(9%);在外院术后复发的有8例，其中已行鼻窥镜手术5例，已行柯-陆氏手术3例;65例(97%)为单侧上颌窦，2例(3%)为双侧上颌窦。其中有11例(16%)患者的患侧牙齿做过牙根管治疗。全部患者无哮喘和为非特应性个体。

　　1.3 影像学检查

　　患者常规行CT检查。鼻窦CT扫描示单侧上颌窦发病65 例(97%)，双侧上颌窦发病2 例(3%); CT检查最常见的表现为单侧病变，部分或全部窦腔的密度增高影，其中62(93%)例为不均匀的密度增高(图A)，5例(7%)为均匀的密度增高影;其中软组织密度团块影内见点状、斑片状不规则高密度钙化影，似金属异物影有37例(55%)(图B);20例(30%)上颌窦有骨质吸收，多出现在骨壁较薄的上颌窦内侧壁及窦口周围。

　　1.4 组织病理学

　　真菌球的外观为易脆的团块，易从窦腔黏膜上剥落，形态各种各样。小的只有1 cm大小，大的可以充满整个上颌窦窦腔。其颜色可为黄色、绿色、棕褐色及黑色。真菌球临近的黏膜常有水肿和肥大，镜下有非特异性炎症的表现，主要是淋巴细胞和浆细胞，也可见到中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，但嗜酸粒细胞不是主要成分，不伴有局部肉芽肿的组织反应，病理证实上颌窦窦腔黏膜内未有菌丝的浸润。

　　1.5 治疗

　　全部患者均在局部麻醉或全身麻醉下行ESS手术，单纯中鼻道上颌窦开窗术29例;行中、下鼻道上颌窦开窗术21例;行中鼻道和犬齿窝上颌窦开窗术17例。56例术中行生理盐水冲洗。4例鼻中隔明显偏曲影响病变侧通畅的患者，术中同时行鼻中隔矫正。6例合并鼻息肉的患者，术中将息肉样变的组织一并清除。术中彻底清除窦腔内真菌球，窦腔黏膜充血、水肿，予以保留。术后常规用抗生素3～5 d， 术后可配合使用促进鼻腔黏膜纤毛运动的药物、鼻腔局部皮质类固醇和鼻腔生理盐水冲洗。全部患者都未使用局部和全身抗真菌药。

　　2 结 果

　　随访时间为14～46个月不等，平均26个月，63例(94%)患者术后症状全部消失，复查CT正常。4例复发，再次手术，随访时间都在13个月以上，至今无复发。治疗过程中无严重并发症产生，最多见的是一过性的面部少许酸痛，一般术后2个月内恢复。

　　3 讨 论

　　鼻窦真菌球临床上以单侧为多见，常常累及单个鼻窦，没有特异性的临床症状[4-5]，根据国外文献[6-7]，90%以上的真菌球性鼻窦炎病变发生在单个鼻窦，其中上颌窦最好发，依次为蝶窦、筛窦及额窦[6-7]。本文研究的病例中，女性居多，中老年居多，多发生在全身免疫状态正常者，无儿童发病的报道，这与国内外的文献也基本一致[2，6-8]。本组患者的临床症状多不典型，起病隐匿，病程较长，最常见的临床症状是头面部疼痛和鼻涕中带血。前鼻镜检查约1/2 患者无任何阳性体征，少数患者(9%)伴有鼻息肉，可能是长期的慢性炎症所致。

　　本组患者的CT 检查的突出表现为上颌窦窦腔的密度不均匀增高(93%)，软组织密度团块影内见点状、斑片状不规则高密度钙化影，似金属异物影(55%)，与变应性真菌性鼻窦炎CT的影像特征有较大的区别[9-10]。其中20例(30%)上颌窦有骨质吸收，但这类骨质破坏并不意味是侵袭性真菌性鼻窦炎，明确诊断侵袭性真菌性鼻窦炎要有真菌菌丝侵入窦腔黏膜、血管和骨质的表现[11]。

　　目前鼻窦真菌球的发病机制尚未完全阐明， Ferguson报道，真菌的培养往往是阴性的，只有23%~50%的检出率[5]; Klossek报道， 鼻窦真菌球的最常见的致病真菌是曲霉菌，在真菌培养阳性的标本中，有93%是烟曲霉菌[6]。本组病例都未作真菌培养，但笔者认为真菌培养还是有必要的，特别是对临床上怀疑有侵袭性真菌球性鼻窦炎的患者尤其重要，因为它可以明确致病真菌的种类，从而指导使用正确的抗真菌药物。由于真菌广泛存在于自然环境中，目前认为真菌有两条途径进入患者上颌窦的窦腔，一是通过空气播散，真菌孢子经上颌窦的自然开口而进入窦腔;另一途径是医源性造成的，患者在口腔科做根管治疗时，造成了口腔-上颌窦腔的相通，根管封闭剂过多的充填，一方面影响了窦腔黏膜纤毛的清除功能; 另一方面氧化锌是主要的充填物，它能够刺激曲霉菌的新陈代谢，有利真菌孢子的生长繁殖。本组病例有11例(16%)患者的患侧牙齿做过牙根管治疗，这与Mensi提出上述理论有一定的吻合[12]，但这种假说不能解释临床上所有的上颌窦真菌球性鼻窦炎患者，更不能解释发生于蝶窦和额窦的鼻窦真菌球患者。Eloy提出是由于鼻窦窦口的阻塞造成了窦腔的一个厌氧的pH值较低的环境，这些有利于曲霉菌的生长繁殖[13]。随后Tsai对上述观点提出了疑问[14]，有部分上颌窦真菌球性鼻窦炎患者的窦口没有阻塞或完全阻塞，在本组病例中，笔者也发现16例病例(24%)有类似的情况。目前认为，鼻窦真菌球的发病原因是多种因素引起的，单一因素不可能完全阐明鼻窦真菌球的发病机制。

　　本组病例采用了单纯中鼻道上颌窦开窗术、中和下鼻道上颌窦开窗术以及中鼻道和犬齿窝上颌窦开窗术3种术式，选择原则是为了术野的充分暴露，彻底清除鼻窦内全部霉菌团块， 并保证术后长期充分的引流及通气。上颌窦的窦口的开大以能清除鼻窦内的霉菌团块为准，不刻意地开大窦口，这样可以尽量地保留正常的鼻腔黏膜，防止瘢痕和窦口的闭锁，对于真菌球位于前壁，特别是前壁与内壁交角处，采用后两种术式，并结合弯吸引器，再加上术中生理盐水冲洗，更有利于彻底去除上颌窦内残余真菌团块。在本组病例中，术中探查上颌窦窦腔黏膜基本正常，所以无任何必要去除窦腔黏膜。关于抗真菌的药物的使用，各家报道不一[4-6]，Klossek 认为无需局部和全身抗真菌药; Ferguson报道在恶病质、糖尿病、全身类固醇治疗以及其他一些伴有免疫缺陷的患者中，鼻窦真菌球可发展为侵袭性真菌性鼻窦炎，推荐使用伊曲康唑作为辅助用药，特别是对骨质有破坏的鼻窦真菌球的患者。本组病例中，伴有免疫功能低下的患者有5例，Ⅱ型糖尿病3例，慢性乙型肝炎2例，均未使用局部和全身抗真菌药，都手术一次治愈。4例复发，均为我院早期手术的患者，当时4例患者术中均未行生理盐水冲洗，其中2例是上颌窦窦口闭锁，2例未有完全闭锁，但有窦口水肿肿胀，这4例患者术后随访都不超过3次，复发的原因可能是手术当时病变组织有残留，再加上随访不充分，导致的复发。再次手术，均行单纯中鼻道上颌窦开窗术，随访的时间都在13个月以上，至今无复发。治疗过程中均无严重并发症产生。

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