手术切除钩突、筛泡治疗慢性鼻窦炎的体会

　　作者：薛章委 作者单位：福建省莆田学院附属医院耳鼻咽喉科，　福建　莆田 351100

　　【关键词】 钩突;筛泡;鼻窦炎;治疗结果

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 1846例中，男974例，女932例，19～71岁，平均32岁。主要临床表现有鼻塞、流脓性涕、嗅觉障碍、头昏、头部胀痛不适、返流性后鼻孔脓性涕等。根据鼻窦冠状位CT扫描，参照慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期标准 (1997年11月修订，海口)，共有Ⅰ型914例，其中Ⅰ期123例、Ⅱ期526例、Ⅲ期265例，Ⅱ型932例，其中Ⅰ期612例、Ⅱ期248例、Ⅲ期72例。术前行出凝血时间、血常规、心电图等必要检查，排除既往鼻窦炎手术史，无高血压病、糖尿病等其他病的发作期。病例随机分为A、B两组, 各有923例。根据麻醉方式A、B两组患者的分型分期情况见表1。表 1 两组的分型分期情况(n)

　　Ⅱ期Ⅲ期Ⅱ型(n=470)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期 Ⅱ期Ⅲ期Ⅱ型(n=462)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期 47 309 76 315 88 22 76 192 135 264 132 19全麻 10 11 18 12 15 0 15 16 161.2 手术方法 局麻1675例，全麻171例。经充分麻醉后，采用Wolf公司生产的0°、70°鼻内镜及其相关器械，A组中Ⅰ型切除钩突，伴有筛泡肥大者则打开筛泡底壁及内侧壁，对泡性中鼻甲则采取垂直夹扁泡性中鼻甲内外侧壁，使中鼻甲的游离端骨质骨折，双侧骨壁紧贴在一起;Ⅱ型则先摘除中鼻道息肉样组织，再切除钩突，若是Ⅱ期、Ⅲ期，则均打开筛泡的底壁和内侧壁，逐个清理筛泡内的各气房的息肉或炎性组织，保留筛窦内气房及黏膜，并根据CT显示及术中所见清理窦口处的炎性组织，避免损伤窦口处黏膜组织，同样也对泡性中鼻甲或息肉样变的中鼻甲进行相应处理，使窦口鼻道复合体通畅;B组则常规行Messerklinger术式，切除钩突，打开筛泡，刮除筛房内组织，根据相应病变鼻窦扩大上颌窦口、额窦口或蝶窦口，清理窦腔内的炎性组织，对泡性中鼻甲则垂直切除中鼻甲外侧壁组织。以上两组中若下鼻甲肥厚、收缩欠佳者均行部分切除双下鼻甲，伴有鼻中隔偏曲者，均予以矫正。术腔以止血灵纱布及凡士林纱条堵塞24～48h，术后予以适当抗菌素及皮质类固醇激素预防感染。

　　1.3 观察指标 根据麻醉不同，疗效情况见表2，手术时所消耗的时间及术中的出血量见表3，手术并发症见表4。

　　1.4 疗效评定标准 参照1997海口内窥镜鼻窦手术疗效标准。有效率的统计学处理用χ2检验。组间比较采用Ridit分析检验。表3 手术所用时间及术中的出血量

　　2 结 果

　　本组病例随访6～8个月。A、B两组手术所需的时间及出血量差异有统计学意义(P<0.05)。B组出现并发症83例，占8.99%;A组为14例，占1.52%，差异有统计学意义(P<0.01)。A组总有效率为94.69%，B组总有效率为94.58%，P>0.05，差异无统计学意义。

　　3 讨 论

　　功能性鼻内镜外科手术的目的是在彻底清除病变的基础上，尽可能地保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，以达到其自身生理功能的恢复。Naumann首先提出窦口鼻道复合体(Ostiomeatalcomplex)，简称OMC，即指以筛漏斗为中心的一组解剖结构，包括中鼻甲、筛漏斗、钩突、筛泡、半月裂、额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等[1]，这一解剖部位容易遭受鼻-鼻窦炎疾病的侵犯[24]，而且这一区域解剖结构的异常和病理改变与鼻窦炎的发病又有密切关系，所以切除钩突、打开筛泡、彻底清理筛房内的炎性组织，扩大上颌窦口、额窦口及蝶窦口，清理窦腔内炎性组织，常被认为是局限于中鼻道部位的手术，也就是功能性鼻窦内镜外科手术。

　　本组病例在手术疗效上差异无统计学意义，但在并发症上差异有统计学意义，在B组，由于手术范围的扩大，出血量增多，围手术期时间延长，手术的耐受性减少，术后患者出现不同程度头晕、头痛，这主要是由于一方面清理筛窦内的全部的筛房组织失去了筛房的暖湿外界气体的生理功能，气体直接刺激筛骨水平板，另一方面窦口的扩大破坏了窦口周围的纤毛组织或窦口的闭锁，出现窦腔内炎性组织不能借助于纤毛的摆动而排出体外，造成窦腔内炎性组织的蓄积，进一步刺激鼻窦感觉神经末梢;中鼻甲的纵向切除造成中鼻甲的飘移，使开放后的中鼻道腔粘连狭窄，阻塞鼻窦口;中鼻道阻塞性病变还可能引起头痛[2]，同时刮除了筛房内的组织后，不但容易造成纸样板、水平板的损伤，出现眶内并发症以及颅内并发症，而且也使扩大的中鼻道腔形成非纤毛样的黏膜，降低炎性组织的排泌功能。

　　由于上颌窦、前组筛窦及额窦的开口均位于鼻道窦口复位体的筛漏斗，切除钩突和筛泡后上述鼻窦则能达到充分通气引流，利用其自身纤毛的功能，促进其生理功能的恢复，况且手术扩大上颌窦口容易损伤鼻泪管，扩大额窦口则易损伤筛内侧神经及筛内侧动脉，甚至发生颅内并发症。蝶窦开口于上鼻甲内后上方的蝶筛隐窝处，因此，对于或伴有蝶窦炎的病例，蝶窦处理不当易造成严重的并发症。中鼻道和内侧筛区是大多数鼻窦炎早期侵犯部位和早期表现部位，这说明内侧筛区的感染在鼻窦炎的发生上起主要作用[56];因为未经发现和未经处理的内侧筛窦炎症常引起慢性或反复发作的细菌性鼻窦炎[5]，因此解除内侧筛窦引起的阻塞将有利于消除上颌窦和额窦的炎症疾病。此外后组筛窦和蝶窦炎也可由内侧筛窦感染引起，经过开放内侧筛窦建立适当通气、引流，将使鼻窦(包括后组筛窦及蝶窦)黏膜病变逆转而消退。充分解决中鼻道副鼻窦引流问题，保留鼻腔与鼻窦的生理功能，损伤少，疗效好。大部分患者的感染扩散是从筛窦继发影响达上颌窦与额窦的，即内侧中筛区是鼻窦炎的原发部位[7]，这样对正常和炎性鼻腔鼻窦黏膜纤毛清除功能的研究为FESS奠定了坚实的理论基础，Stammberger(1985)和Messerklinger(1985)都以为上颌窦和额窦黏膜炎症尽管较重，甚至过去认为是不可逆的，一旦鼻窦通气引流黏膜纤毛清除效能恢复正常，则能发生可逆性转变而恢复正常，Stammbereger等[2]指出，复发性鼻窦炎很可能是继发于窦口引流障碍或阻塞所造成的。参考上述观点，在A组中切除钩突时，由于钩突属于筛骨的一片新月状薄骨片，其尾端与下鼻甲筛突的上升部连接构成了上颌窦自然口和鼻囟门，因此切除钩突后可扩大筛漏斗、额隐窝、上颌窦口，可减少因扩大上颌窦口而致鼻泪管的损伤，充分保留这些部位的黏膜，有助其纤毛组织的恢复;筛泡系一中空、簿壁、骨性隆起，属中筛房，打开筛泡的内侧底壁，而不全部刮除筛房内气房组织，不但能保留其筛房的生理功能，而且可减少术中并发症的发生，防止中鼻甲的飘移，减少术后的粘连。在影像学中显示有后组筛窦炎症时，切除钩突及筛泡后，可以继续切开部分中甲基板，建立起后组筛窦新的通气、引流，还可保留后组筛窦的部分功能，防止冷空气直接刺激颅底而引起头痛，同时避免位于上鼻道后组筛窦开口部位处黏膜的损伤，减少术后上鼻道粘连、嗅觉减退。蝶窦炎症性疾病同其他鼻窦炎症一样，常继发于上呼吸道感染，局部解剖变异和机械性阻塞是重要的局部致病因素，如鼻中隔偏曲、变态反应性鼻炎、中上鼻甲肥大、中鼻甲气化，气化和因治疗鼻出血而进行的鼻腔填塞，导致蝶筛隐窝狭窄、蝶窦口阻塞、引流不畅，引起窦腔内分泌物潴留[8]。术中切除钩突、筛泡，并对中鼻甲进行相应处理，在生理上改变了鼻腔后上方的通气及气流，使蝶筛隐窝处的通气、引流得到充分改善;影像学显示蝶窦腔内息肉时，可适当扩大蝶窦开口内侧壁少量组织，使能够清理窦腔内的炎性组织，否则应尽可能减少蝶窦口及窦腔内黏膜的损伤，既能有效防止窦口闭锁，促进其功能上恢复，又能减少并发症的发生。

　　采用经鼻内镜切除钩突、打开筛泡内侧、底壁或夹扁泡性中鼻甲的手术方式更加趋向于生理功能恢复，具有围手术期短、手术并发症少、治愈率佳等优点，能够做到处理局部病灶而达到解决较广泛的鼻窦疾病，值得借鉴。

　　【参考文献】

　　[1]　〖ZK(#]田勇泉.耳鼻咽喉-头颈外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2004： 29.

　　[2]Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl， 1988， 97(Suppl 134)： 323.

　　[3] 许庚.内窥镜鼻窦外科学[M]. 广州：暨南大学出版社，1994：33.

　　[4] 钱进.窦口鼻道复合体粘膜纤毛的超微结构观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，2:2.

　　[5] 王直中，顾之燕.正确认识鼻窦炎稳妥开展鼻内窥镜鼻窦手术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(1)：3.

　　[6] Kennedy D W. Functional endoscopic sinus surgery. Technique[J]. Arch Otolaryngol, 1985， 111:57.

　　[7] 唐敬达.功能性鼻内窥镜手术[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，1994，2:65.

　　[8] 白云波，尹金淑.孤立性蝶窦炎症性疾病[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006,4(13):255.