下鼻甲不同术式对鼻黏膜纤毛功能的影响

　　作者：张松志,王平,宋瑾　　作者单位：深圳市第七人民医院耳鼻喉科，广东 深圳

　　【摘要】 目的 比较黏膜瓣下鼻甲成形术、黏膜下下鼻甲骨切除术、下鼻甲微波手术和传统下鼻甲部分切除术对鼻黏膜纤毛功能的影响。方法 将慢性肥厚性鼻炎患者150例及正常对照者30例分3组。A组，一侧行黏膜瓣下鼻甲成形术(120例，120侧)，另一侧分别行下鼻甲部分切除术(60例，60侧)和黏膜下下鼻甲骨切除术(60例，60侧);B组，30例(60侧)行下鼻甲微波手术;C组，30例(60侧)个体未行任何手术，做正常对照。用糖精试验分别测定术前及术后3个月黏膜纤毛传送时间，并进行统计学分析。结果 黏膜瓣下鼻甲成形术与黏膜下下鼻甲骨切除术术后黏膜纤毛传送时间无明显差异(P>0.05)，与正常相比无统计学差异(P>0.05);与正常相比较，传统下鼻甲部分切除术和微波下鼻甲手术术后黏膜纤毛传送时间明显延长(P<0.05;P<0.01)。结论 黏膜瓣下鼻甲成形术与黏膜下下鼻甲骨切除术能保留鼻黏膜纤毛功能，下鼻甲部分切除术和微波手术均明显降低黏膜纤毛功能。

　　【关键词】 慢性鼻炎;下鼻甲成形术;黏膜瓣;下鼻甲切除术;黏膜纤毛传送试验;微波手术

　　基金项目：河南省教育厅自然科学基金立项(编号：20013200015)

　　Influence of various turbinate operations on nasal mucociliary function　　ZHANG Songzhi,WANG Ping,SONG Jin　　Department of Otolaryngology,the Seventh Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518081,China

　　Abstract: Objective To evaluate the effects of turbinatoplasty with mucosal flap,submucosal turbinatectomy,partial turbinatectomy and microwave ablation on nasal mucociliary function.Methods One hundred and fifty patients with chronic hypertropic rhinitis and 30 normal subjects were divided into three groups.In group A,turbinatoplasty with mucosal flap was applied on one side (120 cases,120 sides) and partial turbinatectomy (60 cases,60 sides) and submucosal turbinatectomy (60 cases,60 sides) on the other side;In group B,microwave ablation was applied to the inferior turbinate (30 cases,60 sides);In group C,patients who were not treated by any surgical techniques were the control subjects (30 cases,60 sides).Mucociliary function with saccharin was compared pre and postoperatively at the third month.Results There were no significant differences in average saccharin transport time between sides with turbinatoplasty and sides with submucosal turbinatectomy postoperatively(P>0.05),and no statistical difference between two operations and the control subjects postoperatively(P>0.05);The average saccharin transport time in patients with partial turbinatectomy and microwave ablation was longer than in the control subjects postoperatively(P<0.05;P<0.01).Conclusion Turbinatoplasty with mucosal flap and submucosal turbinatectomy can preserve nasal mucociliary function.Partial turbinatectomy and microwave ablation can disturb nasal mucociliary function significantly.

　　Key words: chronic rhinitis;turbinatoplasty;mucosal flap;turbinatectomy;mucociliary transport test;microwave ablation

　　慢性肥厚性鼻炎手术中，对下鼻甲的处理方式多种多样，争议也颇多。下鼻甲手术的目标是在解决鼻塞的同时，尽可能保留下鼻甲黏膜功能。为此，作者设计了黏膜瓣下鼻甲成形术，它具有操作相对简单、黏膜创面小、愈合快等特点[13]。为进一步观察该术式的效果，作者对黏膜瓣下鼻甲成形术、黏膜下下鼻甲骨切除术、传统下鼻甲部分切除术和下鼻甲微波手术术后黏膜纤毛功能进行比较，以了解不同术式对鼻黏膜纤毛功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　2000年至2004年间新乡医学院第三附属医院及深圳市第七人民医院门诊及住院患者150例，临床诊断为慢性肥厚性鼻炎，且不伴有鼻腔其他疾病，年龄13~62岁，男83例，女67例，保守治疗无效，无手术禁忌证。将慢性肥厚性鼻炎患者150例及正常对照者30例共180例受试者分3组。A组，一侧行黏膜瓣下鼻甲成形术(120例，120侧)，另一侧分别行下鼻甲部分切除术(60例，60侧)和黏膜下下鼻甲骨切除术(60例，60侧);B组，30例(60侧)行下鼻甲微波手术;C组，30例(60侧)个体未行任何手术，做正常对照。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉方法

　　用20 g•L-1地卡因肾上腺素棉片麻醉鼻腔黏膜，在相对下鼻道及总鼻道的下鼻甲黏骨膜下浸润含有1100 000肾上腺素的20 g•L-1利多卡因2 mL。

　　1.2.2 下鼻甲部分切除术

　　用下鼻甲剪剪除肥厚的下鼻甲黏膜，如骨质肥大，则将黏膜与骨质一并作部分切除。

　　1.2.3 黏膜瓣下鼻甲成形术

　　(1)黏膜瓣制作方法：沿下鼻甲黏膜前端行小的切口，在骨膜下分离相对总鼻道侧的下鼻甲内侧面黏膜，待分离完成沿下缘剪开黏膜，后端黏膜用小镰刀切开，制成上端带有宽蒂的黏膜瓣。(2)下鼻甲肥大骨质、黏膜切除：干棉片从下面沿总鼻道支撑起黏膜瓣，使之向上、向后旋转。用下鼻甲剪将足够的下鼻甲骨及相对下鼻道的下鼻甲黏膜一并切除。(3)黏膜瓣复位及填塞：下鼻甲骨及黏膜切除后，复位黏膜瓣，使之覆盖裸露的骨质残端及黏膜缺损。用涂有红霉素眼膏的凡士林纱条轻压黏膜瓣使之与下鼻甲骨质残端贴紧。纱条从中鼻道进入，沿总鼻道顺黏膜瓣方向向下鼻道填塞可防止黏膜瓣移位。术后3 d抽出纱条。

　　1.2.4 黏膜下下鼻甲骨切除术

　　自下鼻甲前端行垂直切口，在黏骨膜下游离下鼻甲骨质，视鼻塞情况适量去除下鼻甲骨质。

　　1.2.5 下鼻甲微波手术

　　在表面麻醉下，采用微波仪，对下鼻甲下缘及同侧缘黏膜进行手术，术后无需填塞。

　　1.3 糖精试验方法

　　于术前和术后3个月分别对患者进行糖精试验，30例个体做正常对照。参照滕以书等[4]所介绍方法：实验室温度控制在20 ℃~25 ℃，湿度50%~55%;受试者均取坐位，试验时闭口经鼻呼吸，如试验中受试者出现打喷嚏、咳嗽，则该次试验取消，改日重新实验。试验前先擤出鼻腔分泌物，将1 mm×1 mm×1 mm大小的糖精颗粒放在下鼻甲前端稍后1 cm处的表面上，然后嘱受试者每隔0.5 min作1次吞咽动作，直到受试者感到有甜味为止，由检查者记录时间(min)，并测量置糖精处至鼻咽部的距离(mm)，计算出鼻黏膜纤毛输送率(mucociliary transport rate,MTR)。鼻黏膜纤毛输送率(mm•min-1)=糖精至鼻咽部的距离(mm) / 置糖精后受试者感到甜味时间(min)。

　　1.4 统计学处理

　　各组测试数据经SPSS 12.0处理，组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　黏膜瓣下鼻甲成形术与黏膜下下鼻甲骨切除术术后黏膜纤毛传送时间无明显差异(P>0.05)，与正常相比无统计学差异(P>0.05);与正常相比较，传统下鼻甲部分切除术和微波下鼻甲手术术后黏膜纤毛传送时间明显延长(P<0.05，P<0.01)，见表1。表1 各组MTR检测结果比较(略)

　　3 讨论

　　糖精试验是通过记录糖精自下鼻甲或鼻部其他部位到达咽部并获得感知的时间，以间接了解纤毛功能水平，其优点是简便易行，但主观性强，并易受鼻腔分泌物的影响。进行糖精试验测试，在下鼻甲前内侧缘距下鼻甲前端1 cm处置放糖精颗粒较鼻底容易，也不易受鼻底分泌物的影响。糖精试验可以作为检测鼻黏膜纤毛清除功能的筛选方法。

　　尽管存有争议，下鼻甲手术仍是治疗慢性肥厚性鼻炎所致鼻塞的常用方法。目前所用术式，如单纯下鼻甲黏膜切除术、下鼻甲黏膜及骨切除术、黏膜下骨切除以及电烧、冷冻、激光、微波等均有其优缺点[5]。电烧、冷冻、激光等可严重损伤黏膜，对黏膜纤毛清除功能影响也较明显[4，67]，本试验表明，下鼻甲微波手术同样也破坏黏膜，因而明显降低了黏膜纤毛清除功能;下鼻甲黏膜下骨切除术，不造成黏膜缺损，愈合快，基本不影响黏膜纤毛清除功能;传统的下鼻甲部分切除术，可造成大量黏膜缺损或骨面裸露，致术后出血、干燥、干痂及黏连，愈合时间长，且缺损黏膜以瘢痕形式愈合，生理功能明显下降，本试验虽然发现该术式术后黏膜纤毛功能有所下降，但统计学上与术前并无极显著性差异，原因可能是下鼻甲切除的范围为下1/3，而放置糖精的位置在前内侧区，试验结果未能完全显示缺损部位黏膜的真实情况。

　　黏膜瓣下鼻甲成形术与传统的下鼻甲部分切除术相比，术后渗血量少、创面愈合时间短、痊愈快、干痂形成少、无黏连，显示该术式优于下鼻甲部分切除术;黏膜瓣下鼻甲成形术与黏膜下下鼻甲骨切除术相比，两者在术后渗血量、创面愈合时间、痊愈时间、干痂形成以及黏连等方面无显著差别，但后者的复发率则明显增高[3]。本研究表明，黏膜瓣下鼻甲成形术与黏膜下下鼻甲骨切除术术后黏膜纤毛传送时间无明显差异，与正常相比无统计学差异;与正常相比较，传统下鼻甲部分切除术和微波下鼻甲手术术后黏膜纤毛传送时间明显延长。提示黏膜瓣下鼻甲成形术与黏膜下下鼻甲骨切除术能保留鼻黏膜纤毛功能;下鼻甲部分切除术和微波手术均明显降低黏膜纤毛功能，微波手术最为明显。

　　由此可见，微波手术对鼻黏膜纤毛有较明显的作用，下鼻甲部分切除术次之。而黏膜瓣下鼻甲成形术及黏膜下下鼻甲骨切除术对鼻黏膜纤毛运动无明显影响，保存了鼻黏膜纤毛的正常生理功能。黏膜瓣下鼻甲成形术操作简单，可切除足够的下鼻甲骨质及黏膜，仅引起轻微的黏膜缺损症状，因术中将骨及软组织一并切除，术者可自由掌握切除范围。术中利用黏膜瓣覆盖骨质残端，使创面的黏膜缺损最小，愈合快，且对合创缘远离总鼻道，不易在鼻中隔与下鼻甲间发生黏连，该术式与其他不破坏下鼻甲黏膜的术式一样更符合生理要求[810]，因而有临床推广应用价值。

　　【参考文献】

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