内镜鼻窦手术保留中鼻甲的临床观察

　　作者：胡春玖,汪永干　　作者单位：铜陵市人民医院耳鼻咽喉头颈外科

　　【摘要】 目的 探讨慢性鼻-鼻窦炎的鼻内镜鼻窦手术中保留中鼻甲的可行性及临床意义。方法 40例双侧慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉患者，在鼻内镜鼻窦手术中切除一侧中鼻甲，保留另侧中鼻甲，应用鼻内镜观察手术后中鼻甲形态，中隔鼻甲以及术腔闭塞的发生率。结果 ①保留的中鼻甲形态及外观均接近正常;②中鼻甲保留侧和中鼻甲切除侧的中隔鼻甲出现率分别为15.0%和60.3%，术腔闭塞率分别为20.0%和65.0%。结论 鼻内镜鼻窦手术中经适当处理保留的中鼻甲可恢复正常，对术后术腔的恢复有积极作用。

　　【关键词】 鼻窦炎;鼻甲;外科;手术;内镜检查

　　Clinical observation of middle turbinate reservation in endoscopic sinus surgery　　Hu Chunjiu,Wang Yonggan　　Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Tongling People's Hospital Tongling,Anhui 244000　　[Abstract] Objective To study the feasibility and clinical significance of the middle turbinate retain in endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis.Methods Forty patients with nasal polyps and sinusitis were chosen.The middle turbinate was removed on one side and preserved on the opposite side.The morphology of middle turbinate of the septal turbinate formation of ethmoid sinus cavity were investigated postoperatively by nasal endoscopy. Results ①Morphology and appearance of middle turbinate reserved return to normal ; ②The proportions of the septal turbinate formation of ethmoid sinus cavity in the groups with middle turbinates reserved and resected was 15.0%,20.0% and 60.3%,65.0%,respectively (P<0.01).Conclusion The structure of reserved middle turbinate may return to normal with the middle turbinate reservation in endoscopic sinus sargery, which has a positive effect.

　　[Key words] Sinusitis;Turbinate;Surgery;Pperative;Endoscopy

　　内镜鼻窦手术对中鼻甲的是否保留目前还没有统一的意见。主张切除者认为切除中鼻甲可使术野开阔以利手术清除病灶和减少鼻腔粘连和术腔狭窄的发生，此外病变的中鼻甲可能成为鼻-鼻窦炎和鼻息肉复发的病灶;主张保留中鼻甲者认为病变的中鼻甲在纠正解剖异常和阻断炎症反应刺激后能恢复正常，应尽量保留，正常的中鼻甲尤应保留，因为中鼻甲具有重要的生理和解剖功能。笔者对40例双侧慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者采取一侧中鼻甲切除和另侧保留手术，术后连续12个月定期行鼻内镜检查，对照分析讨论保留中鼻甲的可行性及临床意义。

　　1 资料与方法

　　1.1 入选病例 2007年1～10月间实施内镜鼻窦手术40例，男性23例，女性17例;年龄18～60岁，平均32岁。均为慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者。术前内镜检查见双中鼻甲肿胀者16例，息肉样变者14例，鼻息肉形成者10例。 CT检查无中鼻甲骨异常增生。

　　1.2 手术方法 手术全部在局麻下进行。鼻内镜下行鼻息肉切除，钩突切除，鼻道窦口复合体和筛窦开放后，切除右侧中鼻甲，保留左侧中鼻甲各40侧。术中对保留的中鼻甲的处理：①对中鼻甲黏膜肿胀，外形基本正常者16侧，予中鼻甲完整保留;②对中鼻甲息肉样变者14侧，用吸引切割器对变形的黏膜予切除，保留大部分黏膜;③对中鼻甲息肉形成者10侧，用吸引切割器切除息肉，尽量保留中鼻甲骨及其内侧黏膜;④对有泡状中鼻甲者可矢状剖开中鼻甲，切除其外侧部分。

　　1.3 术前术后用药 术前术后各1周应用抗生素、糖皮质激素连续每天静脉点滴，之后继续口服罗红霉素3个月，并配合使用丙酸氟替卡松鼻喷剂。术后定期内镜检查，清理术腔。

　　2 结果

　　手术1年后鼻内镜随访：中鼻甲形态及外观均接近正常或略小。有3例中鼻甲持续肿胀4个月以上，影响中鼻道引流，而行中鼻甲外侧部分切除，终恢复正常。中隔鼻甲出现率：中鼻甲对应的鼻中隔黏膜增生肥厚形成酷似中鼻甲的结构称中隔鼻甲。中鼻甲保留侧有6侧出现中隔鼻甲，出现率为15.0%(6/40);中鼻甲切除侧有25侧，出现率为60.3%(25/40)。经χ2检验两组差异有统计学意义(P<0.01)。术腔闭塞率：术腔上皮增生和瘢痕组织充填，筛房间隔轮廓消失，但常遗留一些小开口与鼻腔相通并伴感染，致窦口区狭窄或闭塞。中鼻甲保留侧8例术腔闭塞，闭塞率为20.0%(8/40);中鼻甲切除侧有26例术腔闭塞，闭塞率为65.0%。经χ2检验两组差异有统计学意义(P<0.01)。

　　3 讨论

　　鼻窦手术是否切除中鼻甲已争论了近一个世纪，Mosher在首创鼻内筛窦切除术时就提出只有切除中鼻甲才能改善鼻窦通气和彻底清除病变，相反观点则认为不切除中鼻甲并不妨碍鼻窦病变的清除和影响疗效，而且还可明显减少并发症[1]。

　　内镜鼻窦手术的基本原理是30年前奥地利学者Messerklinger提出，保留鼻腔鼻窦的正常结构和功能是功能性鼻窦手术的重要内容。从鼻内镜外科技术的普及与拓展、概念的内涵和延伸，到强调在鼻腔鼻窦内镜手术中领悟结构-功能-症状的辩证关系[2]，使我们不断认识到保留形态和黏膜正常的中鼻甲，是符合功能性鼻窦外科手术原则的。因为中鼻甲具有重要的生理和解剖功能。而对病变的中鼻甲采取适当的外科塑型并予保留，在术后经定期复诊处理而达到良性转归，同样也是内镜鼻窦手术维持鼻腔原有结构和功能的举措。张革化等研究发现手术中经适当处理病变的中鼻甲有恢复正常的趋势，并对中鼻甲切除和保留两组病例观察，发现无论是中隔鼻甲的出现率，还是筛窦术腔闭塞率，中鼻甲保留组均明显低于切除组[3]。这表明过宽的鼻腔并不符合生理需要，中隔鼻甲的形成实际上是因鼻腔生理需要的黏膜代偿机制，筛窦术腔闭塞很难除外不是因中鼻甲切除后反复结痂和感染瘢痕化所致。因此，保留中鼻甲对术后术腔的恢复和提高临床治愈是具有重要性的。

　　May等[4]发现鼻内镜手术者粘连发生率明显高于传统手术，并认为这是保留中鼻甲的结果，粘连部位主要见于中鼻甲与鼻外侧壁之间。如何减少术腔粘连的发生?随着鼻内镜手术的广泛开展和技术不断成熟，发现术后中鼻甲“飘移”增加了粘连的机会，因此在开放筛窦腔时注意保留中鼻甲主体的完整，主要是保留中鼻甲基板下缘和中鼻甲附着部的完整以固定保留的中鼻甲，这是避免“飘移”乃至闭塞的关键[3]。另外，术后术腔清理和术后用药也是相当重要的环节。

　　由于影响慢性鼻-鼻窦炎手术治愈的因素很多以及目前对鼻腔、鼻窦的生理功能尚了解不够，使手术对中鼻甲是否切除、以及切除或保留的指征还没有一个明确的标准[5]。笔者通过本组资料统计分析，发现保留的中鼻甲黏膜和形态逐渐恢复正常，中鼻甲保留侧的中隔鼻甲出现率、术腔闭塞率明显低于中鼻甲切除侧。这可能是手术改善了鼻-鼻窦的通气引流，以及术后定期清理和用药从而减少对中鼻甲炎性刺激的结果。同样，保留的中鼻甲维持了鼻腔原有结构，可以减少术腔干燥结痂，避免了开放的鼻窦受到气流的直接冲击，对术腔尽早上皮化、功能尽快恢复具有促进作用。

　　【参考文献】

　　[1] Eichel BS. The intransal ethmoidectomy a 12-year perspective. Otolaryngol Head Neck Surg, 1982,90:540-543.

　　[2] 韩德民,张罗,王成硕.解剖结构-生理功能-临床症状研究的相关性.首都医科大学学报,2005,26：239-241.

　　[3] 张革化,刘贤,许庚,等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34：30-32.

　　[4] May M, Levine HL, Mester SJ, et al. Complications of endoscoopic sinus surgery analysis of 2108 patients, incidentce and prevention.Laryngoscope,1994,104:1080-1083.

　　[5] 郭洪山,郑钺.内镜鼻窦手术的疗效评估.安徽医学,2005,26(5):443