耳内窥镜下鼓膜置管治疗慢性分泌性中耳炎

　　作者：吴晓霏 作者单位：扬州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科, 江苏 扬州 225000

　　【摘要】 目的 探讨耳内窥镜下鼓室置管术治疗慢性分泌性中耳炎的手术效果。方法 对慢性分泌性中耳炎84例(98耳)在耳内窥镜下行鼓膜置管术，手术前后进行听力检查评估。结果 术后随访6～18个月，平均10个月。治愈57耳(58.2%)，好转38耳(38.8%)，无效3耳(3.1%)，总有效率97.0%。结论 耳内窥镜下鼓膜置管术视野清楚，创伤小，疗效好，是一种操作简单、安全有效的治疗慢性分泌性中耳炎手术方法。

　　【关键词】 耳内窥镜;鼓膜置管;分泌性中耳炎

　　WU Xiaofei, LIAN Zhuang

　　(Department of Otolaryngology, Yangzhou First People′s Hospital, Yangzhou 225000, Jiangsu, China)

　　To evaluate the effect of endotoscopic myingotomy and grommet insertion in treatment of otitis media with effusion. Method Grommet insertion was performed on 98 ears of 84 cases under endotoscopic myingotomy from October 2003 to May 2007. Pure tone threshold was determined preoperatively and postoperatively. Results All patients were followed up from 6 months to 18 months (with an average of 10 months). 57 ears were healed, 38 ears were improved and 3 ears were invalid. Conclusion Endotoscopic myingotomy in combination with grommet insertion has advantages of good vision, minimal invasion, quick recovery and excellent curative effects, and it is simple and effective for otitis media with effusion.

　　Key words: Endotoscope; Grommet insertion ;Otitis media with effusion 慢性分泌性中耳炎是中耳积液及听力下降为主要特征的中耳性疾病,也称为卡他性中耳,渗出性中耳炎等。鼓膜置管术是治疗慢性分泌性中耳炎的有效方法，耳内窥镜下鼓膜置管使置管变为直视下进行，创伤小，疗效好[13]。2003年10月～2007年5月，我们采用耳内窥镜下行鼓膜置管术治疗慢性分泌性中耳炎84例(98耳)，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 84例中男58例，女26例，6～72岁，平均33岁(<14岁者21例)。单耳70例，双耳14例。儿童患者病程长，主要为超过3个月或反复发作的慢性分泌性中耳炎。病程3个月至2年，平均6个月，症状主要表现为听力下降、耳阻塞感和耳鸣等，检查示鼓膜内陷、光锥消失、鼓膜活动减弱或消失;56耳有明显的积液平,电测听示传导性或混合性聋,气骨导差<30dB HL,鼓室图为“B”型曲线，鼓室负压。鼻内窥镜下检查排除鼻咽部恶性病变，经给予药物、物理治疗,症状未见好转;鼓膜穿刺有黄黏液者60例,每周1次穿刺抽液+地塞米松冲洗,但穿刺4次仍未治愈。

　　排除首次发病者，因上呼吸道感染者，及鼻咽癌、鼻咽癌放疗后出现的慢性分泌性中耳炎者。

　　1.2 手术方法 采用管径2.7mm的0°耳内窥镜(杭州，福奥牌)，鼓膜置管器械、“T”形通气管(美敦力)。除<14岁21例者静脉全麻插管外，其余均经1%丁卡因溶液行外耳道及鼓膜表面麻醉。

　　患者平卧位,患耳向上,75%酒精消毒耳周、耳郭及外耳道皮肤,在耳内窥镜下看清鼓膜全貌后,取“+”字穿刺针,在鼓膜前下象限穿刺。鼓室内积液呈淡黄黏液31耳，黄色黏稠液体49耳，黄色胶冻状物18耳。以耳科吸引器尽可能完全吸尽鼓室内慢性分泌物后, 黄色黏稠液体和黄色胶冻状物者常规用α糜蛋白酶和地塞米松溶液冲洗。置管器将“T”通气管的两翼送入鼓室内,调整通气管位置。19例儿童因合并腺样体肥大同时行腺样体切除术。术后常规应用抗生素3～5d预防感染，9例合并过敏性鼻炎者加用抗组织胺药、激素治疗及耳道内给药。

　　1.3 随访 术后1周随访，观察通气管位置及是否通畅, 黄色粘黏稠液体和黄色胶动状者可行α糜蛋白酶和地塞米松溶液冲洗。术后6～24个月复查听阈纯音测听，平均随访时间约为10个月。拔管指征：患者自觉耳痛、耳闷、耳鸣消失，听力提高，鼓膜外观正常，中耳无渗液。

　　1.4 疗效评定标准[3] 治愈：耳鸣、耳闷、耳痛等临床症状改善或消失，纯音测听导阈值下降20dB以上;好转：临床症状有所改善，纯音测听气导阈值下降10～20dB;无效：临床症状与治疗前相比无明显改善，纯音测听气导阈值下降小于10dB。

　　2 结 果

　　置管均一次完成,无外耳道血肿及鼓岬损伤，外耳道、鼓膜反应轻微。术后1周， 49耳仍有少许中耳渗液，通气管堵塞5耳，予以更换通气管，另44耳外耳道见有少许渗液。术后3周后98 耳均未发现中耳渗液。术后6个月，28耳通气管自行脱落，其中鼓膜愈合良好27例，有4耳复发，故再次行鼓膜置管术，另1耳鼓膜未愈合。70耳通气管位置好，中耳干燥无渗液。拔管时间通常6～12个月，平均8个月。47耳鼓膜愈合，16耳鼓膜穿孔未愈，3耳中耳渗液再置管，耳漏4耳，经控制感染后，其中3耳经耳内窥镜下鼓膜修补术痊愈，另1耳患者拒绝手术修补。按照疗效评定标准，其中治愈57耳(58.2%)，好转38耳(38.8%)，无效3耳(3.1%)，总有效率96.9%。

　　3 讨 论

　　慢性分泌性中耳炎患者中中耳液体中的黏液成分相对较多,比较粘稠,而呈胶冻状者称为胶耳。发病原因复杂，主要有咽鼓管功能障碍、中耳感染、免疫反应等因素造成。解决中耳负压是治疗慢性分泌性中耳炎的关键，一般情况下保守治疗效果不佳,尤以胶耳明显，治疗以手术为主。

　　手术方式主要有鼓膜穿刺、鼓膜切开术和鼓膜切开置管术3种。常规鼓膜穿刺和鼓膜切开不能使鼓室内液体完全流出及不能保持鼓室内外气压的一致,而鼓膜切开置管除了具有以上2个特点,即能使鼓室内液体完全流出并能保持鼓室内外气压的一致和咽鼓管通畅，恢复黏膜表面纤毛运动功能外,还可以通过耳道内给药,使鼓室内液体稀释,促进液体的流出，有利于鼓室黏膜炎症的消散。因此鼓膜切开置管术是治疗慢性分泌性中耳炎的理想的手术方法。以往鼓膜切开置管通常在头灯或额镜下进行，视野狭窄，光线弱，鼓膜暴露差，操作困难，易造成置管位置不理想，甚至中耳结构的不可逆的损伤。耳显微镜虽能提供良好的照明和高质量的放大图像，但外耳道狭窄、弯曲时不易窥及鼓膜，暴露效果不理想，而且容易造成外耳道壁的损伤、置管的位置往往不好，有时需行耳内辅助切口，操作复杂。随着耳内镜在耳科手术的推广应用，越来越多的学者认为它具有手术野清晰、操作简单、创伤小、大大缩短手术时间和术后恢复快的特点。

　　在彻底治愈慢性分泌性中耳炎的前提下尽可能避免并发症的发生，正确掌握手术的时机和适应证就显得十分重要。对慢性分泌性中耳炎(病程大于8周)，慢性分泌物粘稠、胶耳或经反复鼓膜穿刺等治疗无效者应及时进行鼓膜置管术，以免发生粘连性中耳炎、鼓室硬化或胆固醇肉芽肿等严重并发症。但对急性慢性分泌性中耳炎应先积极保守治疗无效时才能鼓膜置管。对婴幼儿(1～3岁)更要慎重[4]。

　　鼓膜置管术应注意：①严格地执行无菌操作原则;②置管时操作要轻巧，动作要精准;③置管时，在内镜下用耳科吸引器尽可能完全吸尽鼓室内慢性分泌物后, 黄色黏稠液体和黄色胶冻状物者常规用α糜蛋白酶和地塞米松溶液冲洗，预防通气管的堵塞;④术中鼓膜切开时切口不能太大，术后避免不适当的动作(如用力擤鼻)是预防通气管脱出的关键;⑤导管的留置时间不宜过短也不宜过长，一般6～12月，不应超过24月。过短影响治疗效果，本组4耳复发均为术后6个月内脱管者。过长耳漏率会增高。

　　通过耳内窥镜可使置管术野清晰、宽，图像通过显像系统可放大,易于精确操作,并且创伤小,避免了裸眼下置管对外耳道、鼓膜及鼓岬的损伤和并发症的发生。