YAG激光与液氮冷冻治疗耳垂瘢痕疙瘩的比较研究

　　作者：张皏，尹兆富，马丽娟 作者单位：淄博市中心医院耳鼻喉科，山东 淄博 255036

　　【摘要】 目的 总结YAG激光治疗耳垂瘢痕疙瘩经验。方法 激光组：局部麻醉后用 YAG激光依次照射瘢痕基底、中央，直至瘢痕呈白色，中央部位持续时间稍长;冷冻组：同期液氮冷冻治疗。结果 激光组： 32例(34耳)中治愈1次28例(29耳)，2次2例(3耳)，3次2例，总治愈率100%。冷冻组：25例(26耳)中治愈1次18例(19耳)，2次2例，3次以上5例，总治愈率100%。结论 两种方法治疗耳垂瘢痕疙瘩，过程不同，结果基本相同，YAG激光更安全简便，病程稍短。

　　【关键词】 耳垂瘢痕疙瘩; YAG激光;液氮冷冻

　　ZHANG Min, YIN Zhaofu, MA Lijuan

　　(Department of Otolaryngology, Zibo Central Hospital, Zibo 255036, Shandong, China)

　　To summarize the experience for treatment of earlobe scar with YAGlaser. Methods 32 cases(34 ears) were treated by YAGlaser and 25 cases(26 ears) were treated by cryotherapy. Lidocaine was injected into the around of the earlobe scar, and the central and round were radiated with YAGlaser. Result All cases were cured. In the YAG laser group, 29 ears were cured by one treatment, 3 by two treatments and 2 by three treatments. In the cryotherapy group, 19 ears were cured by one treatment, 2 by two treatments and 5 by over three treatments. Conclusion The response of the two methods is not significantly different, but YAGlaser is superior to cryotherapy in safety and treatment duration.

　　Key words： Scar of earlobe; YAGlaser; Cryotherapy 耳垂瘢痕疙瘩多为女性穿耳孔后形成的耳孔周围的瘢痕组织，形成机理不详，多与炎症、穿耳孔方式、配戴耳饰、瘢痕体质、免疫反应等因素有关。2001年8月至2006年7月，我们用YAG激光治疗耳垂瘢痕疙瘩32例(34耳)，同期液氮冷冻治疗耳垂瘢痕疙瘩25例(26耳)，疗效良好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 57例均为女性，耳垂瘢痕疙瘩均为穿耳孔所致。随机分为激光组：32例(34耳)用YAG激光治疗，17～50岁，平均28岁，单耳30例，双耳2例，病程6个月～10年，瘢痕大小为0.4cm×0.4cm×0.3cm～2.8cm×2.5cm×2.0cm;冷冻组：25例(26耳)用液氮冷冻治疗，18～45岁，平均29岁，单耳24例，双耳1例，病程5个月～8年，瘢痕大小为0.5cm×0.3cm×0.3cm～2.5cm×2.0cm×2.0cm。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 激光组 采用Nd:YAG激光机(100ⅡA型，上海)，其波长1.06μm,功率30W，光纤直径1mm, 长5m。首先碘伏消毒耳垂瘢痕及周围皮肤，在瘢痕周围注射2%利多卡因，待麻药生效后调至合适功率，依次照射其基底、中央，直至瘢痕呈白色，瘢痕中央持续时间稍长。

　　1.2.2 冷冻组 根据瘢痕疙瘩大小，在无菌操作下用卷棉子做成大小不等的锥形棉签，蘸取液氮后迅速置于瘢痕疙瘩表面，冷冻时间为20s，接触面立即结霜;再蘸冻第2次、第3次直至整个瘢痕疙瘩表面结霜成白色。数秒后局部解冻，再蘸冻1次，冻融3次即可。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS10.0软件包进行数据处理，两组均数比较用χ2检验。

　　1.4 疗效评定 治愈：耳垂瘢痕无再生，耳垂质地软，瘢痕变平，肤色正常。复发：瘢痕疙瘩再度发生或超过原来范围，质地较硬。

　　2 结 果

　　激光组28例(29耳)治疗1次后于10～15d内治愈。2例(3耳)激光治疗1次后仍遗留0.8cm×0.7cm×0.6cm、0.6cm×0.6cm×0.4cm、0.5cm×0.5cm×0.3cm的瘢痕，2次治疗后痊愈。2例因瘢痕较大，治疗3次治愈，平均治愈时间为14d。

　　冷冻组18例(19耳)于12～21d内1次治愈。2例冷冻治疗1次后仍遗留1.0cm×0.8cm ×0.8cm、0.8cm×0.7cm×0.5cm的瘢痕，2次治疗后痊愈。3例冷冻5次治愈，有2例瘢痕较大(直径超过2.0cm)冷冻6次方治愈，平均治愈时间为18d。

　　两组在平均治愈时间上差异有显著性意义。

　　3 讨 论

　　3.1 形成机制 耳垂瘢痕疙瘩多由中青年女性穿耳孔佩戴耳饰所造成，它是机体组织受到创伤后的一种异常修复结果，机理是胶原等细胞外基质合成大于分解而过度沉积，成纤维细胞增殖，胶原基质过度沉积，最终导致瘢痕增生。它是以结缔组织不断增生、胶原纤维大量沉积为组织病理学特征[1]，属病理性瘢痕。在病理性瘢痕发病中，免疫学相关因素具有重要的作用。参与创面愈合与组织重塑的免疫细跑，主要有淋巴、巨噬细胞等，它们除在局部发挥清创作用外，更多的是通过释放细胞因子促进愈合，但是，在创面愈合中发挥重要作用的细胞因子却是导致瘢痕增生的重要因素[2]。瘢痕疙瘩的大小、生长速度因人的个体和刺激物的不同有所差异。

　　3.2 形成原因 耳垂瘢痕疙瘩形成与局部因素刺激产生的免疫反应有关。有学者[3]证实，此类免疫反应是一种对皮肤抗原的迟发型过敏反应。它的形成与穿耳孔方式密切相关。在临床上我们发现弹簧枪、普通缝针穿耳孔置耳饰，耳垂瘢痕疙瘩发病率高(31例，54.4%)，用YAG激光、注射器针头穿耳孔置耳饰所致耳垂瘢痕疙瘩发病率低(3例，5.3%)。正规穿耳孔消毒严格形成瘢痕疙瘩较少，且与配戴耳饰紧密相联，纯金或纯银耳饰形成瘢痕所占比例最小(8例)(12.3%)，丝线、塑料管、茶杆、合金饰物及金属耳钉所致瘢痕疙瘩比例较高(35例，61.4%)，与刘继荣等[4]所述相吻合。另外瘢痕体质患者发病率高已得到共识，本组有明显瘢痕体质9例(15.8%)。

　　3.3 治疗方法 目前治疗耳垂瘢痕疙瘩的方法多种多样，临床上采用何种方法也无固定模式。单纯手术治疗复发率高，有学者[5]报道为55%～100%。局部注射曲安奈德治疗耳垂瘢痕疙瘩，需长达3～4个月，时间长，且直径大于2cm以上瘢痕不易完全松解[6]。手术结合放射治疗耳垂瘢痕疙瘩，要求术后24～48h开始放疗，但部分患者对射线不敏感，因而治疗效果可能降低[7]。林尚泽等[8]认为，手术切除瘢痕疙瘩加局部注射透明质酸酶的综合疗法，远期治愈率达89.7%，但偶有过敏反应。

　　3.4 应用YAG激光与液氮冷冻治疗的对比 激光即受辐射光频放大器。激光具有亮度高、方向性好、单色性好和相干性好等独特的优点，并且由于激光的热作用、压强作用、光化作用、电磁场作用和生物刺激作用等五大生物作用，在医学上正在被广泛应用。激光在医学临床上主要是激光的热作用和光化作用。常规激光的热效应对聚焦部位邻近的组织有不同程度的热损害，可引起组织脱水、变性。热效应根据其程度不同可发生3种不同的作用：光凝固、光气化、光炭化作用。Nd：YAG激光其波长为1.06μm，红外光谱，光斑直径可小于0.02mm，常用功率为20～160W的高功率机。其组织穿透力为4mm，不被水吸收，在水中消失的长度为80mm左右，组织深度数毫米的温度可达数百度。YAG激光在组织中散射，不宜作为激光刀，可凝固较大体积组织。YAG激光可通过光纤传递，操作自由，可用于内窥镜下和皮肤、粘膜表面的操作，具有以下优点：①准确率高，对瘢痕周围组织损伤轻;②穿透力强，组织反应轻，不出血，不需包扎;③愈合快，感染少[9]。本组32例(34耳)用YAG激光治疗耳垂瘢痕疙瘩，总治愈率100%，无1例感染、耳垂穿孔及耳垂缺损，随访平均3年6个月，均无复发。

　　液氮冷冻治疗耳垂瘢痕疙瘩是利用致冷剂液态氮(沸点为-195.6℃)产生零度以下低温，冷冻局部活体组织，使之破坏，以达到对耳垂瘢痕疙瘩的治疗作用。冷冻是一种生物化学过程，冷冻对细胞的损伤开始是可逆的，终止冷冻后细胞的功能可以恢复，如果继续冷冻，细胞的损伤可以变为不可逆的[10]。冷冻时可以发生：①细胞脱水、皱缩;②细胞内外形成冰晶;③细胞内外电解质浓缩达到有害浓度，并有酸碱度改变;④类脂质蛋白复合物变性;⑤融化时细胞内外冰晶再结晶;⑥血液瘀滞，管腔内血栓形成，微血栓闭塞[11]。耳垂冷冻时严格控制冷冻时间和范围，我们体会到冷冻的时间以20s为宜，若少于20s则会延长治愈的时间及增加冷冻的次数，冷冻范围以瘢痕直径为准。耳垂冷冻后，局部组织发生明显的水肿，出现大水泡、血泡。一般24h内达到高峰，约7～10d结痂，10～14d痂皮脱落。期间需要多次换药，有问题随时处理。冷冻及复温过程中可以产生不同程度的疼痛，患者多能耐受。因而我们认为该法价格低廉，操作简单、安全可靠。但冷冻反应重，水疱形成大，渗出明显，换药频繁，且需多次冷冻 。本对照组25例(26耳)用冷冻治疗，总治愈率100%，病程为12～30d，平均18d，无1例感染，随访平均3年8个月，均无复发。

　　YAG激光是利用其热效应治疗疾病，液氮冷冻则是利用低温冷冻组织治疗疾病，它们的优缺点在于它们治疗疾病的机理不一样，出现的症状不同，过程有所不同，但结果基本相同。我们体会到瘢痕疙瘩直径在1.5cm以下时，二者治疗时间基本相同，瘢痕疙瘩直径在1.5cm以上时，YAG激光治愈时间较短，可能与其穿透力强有关。但瘢痕疙瘩直径在2.0cm以上时，两种方法都需要3次以上治疗，相比而言，YAG激光较简便，病程稍短，但费用略高。

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