借鉴分区性颈清扫操作技术切除颈部非肿瘤病变13例

　　作者：蔡谦,黄晓明,许耀东,彭解人,郑亿庆,关中,陈斌 作者单位：中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科，广州 510120

　　【摘要】 目的 探讨分区性颈清扫技术在颈部非肿瘤病例中的应用。方法 借鉴分区性颈清扫技术对颈部非肿瘤病变进行切除，其中有脓肿型或溃疡型颈淋巴结核5例、复发鳃裂瘘管7例、颈部肿物经切取活检后形成囊肿1例。所有病例均采取整块切除病变组织。结果 颈清扫技术有利于彻底清除与周围组织粘连紧密、分界欠清、范围较广、并且常规治疗效果欠佳的病变。本组病例未出现副神经和喉返神经损伤、切口愈合不良等并发症。术后随访5个月至2年均未见复发。结论 参照分区性颈清术的手术技术处理复发型第2、3鳃裂瘘管和有脓肿(≥3cm)或瘘管形成的颈淋巴结核，可取得较好的临床疗效。

　　【关键词】 分区性颈清扫;淋巴结结核;鳃裂瘘管;治疗结果

　　noncancerous diseases in the neck

　　CAI Qian， HUANG Xiaoming， XU Yaodong， PENG Jieren， ZHENG Yiqing， GUAN Zhong， CHEN Bin

　　(Department of Otorhinolaryngology, Affiliated Second Hospital, Sun Yatsen University, Guangzhou 510120, China)

　　To investigate the effect of selective neck dissection (SND) in treating noncancerous neck diseases. Methods Thirteen patients (5 abscess or ulcerlymphoid tuberculosis, 7 recurrent branchial fistula, 1 trachelophyma after biopsy) were treated by RND. All pathologically abnormal tissues were completely dissected. Results RND was good in removing the pathologically changes which were closely sticking to peripheral tissues with an indefinite boundary, widely distributed and had an undesired effect after conventional treatments. No accessory nerve or laryngeal nerve injury adverse wound healing occurred in this present study. Conclusion RND is effective in the treatment of recurrent second and third bronchial fistula, and abscessformed (>3cm) or fistulized lymphoid tuberculosis.

　　Key words: Selective neck dissection; Lymphoid tuberculosis; Bronchial fistula; Treatment outcome 对药物反应不敏感，或初治时处理不当导致残留或复发，复发的病变周围出现大量瘢痕组织，不易和正常组织区分，造成再次处理时仍易出现伤口不愈或病变反复复发。为使病变彻底清除，我们借鉴分区性颈清扫的手术操作技术治疗颈部非肿瘤病变13例，取到较好的效果。

　　1 资料与方法

　　1. 1 临床资料 2005年8月至2008年1月，我们借鉴采用分区性颈清扫技术治疗颈部非肿瘤病例13例，其中颈淋巴结核5例，复发鳃裂瘘管7例，另外1例为颈部肿物经切取活检后局部囊肿形成。男5例，女8例，17～56岁，平均31岁。

　　颈部淋巴结核5例均为3cm以上团块，4例为脓肿型，其中2例经穿刺抽液后出现颈部穿刺点皮肤溃烂，形成瘘道;1例为溃疡型。术前PPD皮试均呈阳性，全身其它部位未发现结核病灶。颈淋巴结核主要部位均位于颈Ⅴ区，有3例向前侵及Ⅱ、Ⅲ区。 复发鳃裂瘘管7例中第2鳃裂瘘管3例，第3鳃裂瘘管4例;有4例经过2次手术，2例经过3次手术，1例经过4次手术;3例术前局部炎症明显，经抗炎1周后再行手术治疗。瘘管外口位于胸锁乳突肌前缘中上1/3至中下1/3处。

　　慢性炎症1例，女，56岁，左颈动脉三角区生一肿物2个月余，3cm×4cm，行肿物切取活检术，病理结果为慢性炎症，术后切口下出现局部2cm×4cm大小的囊肿，局部胀痛，经抗炎1周无效并有症状加重趋势。经再次手术(采用颈清扫技术)，术中见病灶为囊性肿物伴有局部广泛性炎症形成，侵及腮腺下极并和胸锁乳突肌及颈内静脉粘连，术后病理仍为慢性炎症。病灶位于颈动脉三角。

　　1. 2 处理方法 沿颈部皮纹切一弧形切口，有外瘘口的行梭形切口切除瘘口，分离颈阔肌皮瓣，范围为可以充分暴露肿块，寻找胸锁乳突肌前缘或后缘，并沿此游离胸锁乳突肌，暴露颈动脉鞘，如肿物和动脉鞘粘连较紧，不要贸然分离，可先从无病变处显露出颈动脉鞘，再由下向上或由上及下将颈内动静脉、迷走神经和周围组织分离，将病变组织沿椎前筋膜层以上大块切除。如病变位于气管食管沟，要解剖喉返神经，将气管食管沟软组织清除;如病变位于颈后三角则注意保护好副神经;如病变组织和肌肉粘连较紧可以切除部分肌肉以保证病变的彻底清除。术中保留副神经、喉返神经，保护颈动脉鞘内组织，保留胸锁乳突肌。

　　颈淋巴结核病例术后使用利福平450～600mg/d，异烟肼300mg/d治疗6～9个月。

　　2 结 果

　　手术时间为1. 2～3. 0h，平均1. 8h。本组病例未出现副神经和喉返神经损伤情况，未出现乳糜瘘。出血量为30～150mL，平均80mL;术后均放置“Y”型引流管24. 0～48. 0h。所有病例伤口均为一期愈合，拆线时间7～10d。结核病例5例随访6个月～3年，无复发。鳃裂瘘管病例7例随访5个月至2年无复发，慢性炎症病例1例随访7个月无复发。

　　3 讨 论

　　我们对13例按常规手术方法治疗困难的颈部非肿瘤疾病，借鉴颈清扫术的操作技术进行治疗，其手术技术在一定程度上近似于分区性颈清扫，但其目的并非清扫颈部淋巴组织，手术区域亦是根据病变的实际范围进行操作，无明确区域化。我们将此技术应用于复发型第2、3鳃裂瘘管及瘘管形成或脓肿形成的颈淋巴结核的病例中。由于这类病变常位于颈部各肌之间的疏松组织之中，很少浸润至肌肉内，而且病变和周围组织粘连紧密不易分开，如紧贴病变组织分离很易发生残留，为达到彻底清除病变组织避免复发，手术应将病变组织连同颈部疏松组织大块切除。

　　颈淋巴结核比较典型的临床表现为午后发热，颈部有多个串珠样增大淋巴结，部分粘连在一起，质地较硬，常位于颈Ⅴ区，伴或不伴其它部位结核，PPD皮试常呈阳性[1]。颈淋巴结核可分为结节型、炎症型、脓肿型、溃疡型4种类型。结节型和炎症型颈淋巴结核病灶和周围粘连较少，病灶范围相对局限，采用药物治疗效果好;而脓肿型(≥3cm)、溃疡型颈淋巴结核病灶和周围组织粘连紧密，成团块状，分界不清，药物治疗疗效不确定[23]。因此对于临床高度怀疑为颈淋巴结核的病例，如符合结节型和炎症型特点并为确诊需要而考虑手术活检的，宜将单个病变淋巴结进行切除送检。但如对脓肿型和溃疡型颈淋巴结核病灶因其病灶范围广泛而采用切取部分组织活检，往往会造成伤口迁延不愈，甚至导致局部播散，本组病例中有2例因穿刺后出现颈部瘘道形成，因此对此类病例宜采用颈清扫技术大块清除病灶。术后继续采用抗痨药物治疗6～9个月[1]。

　　第2鳃器瘘管多通过颈阔肌、深筋膜达颈动脉鞘,与胸锁乳突肌平行向上。到达舌骨平面时,在茎突舌骨肌和二腹肌的后腹之下,颈内外动脉之间、迷走神经和舌下神经之前,转向内入咽部,多开口于扁桃体下极;第3鳃器瘘管则多开口于梨状窝处,其解剖关系复杂,如手术时机不当或手术切除不彻底常导致复发。多次手术仍反复复发的鳃裂瘘管，其颈部术腔中有大量瘢痕组织，病变组织和附近正常组织难以区分，但病变不会浸润至周围肌肉内，因此可考虑将胸锁乳突肌和颈前肌进行局部轮廓化，并分离出颈内动静脉、迷走神经、喉返神经等重要结构，将之进行保护后，从椎前筋膜层以上及气管食管沟旁进行清扫，大块切除病变组织，内瘘口处予以结扎并荷包缝合。

　　通过采用颈清扫技术对上述病例进行处理，病灶清除彻底，减少复发的机会。手术的关键是充分游离胸锁乳突肌，在保留副神经、喉返神经、颈动脉鞘组织的基础上将病灶组织大块切除。如病变与副神经、喉返神经、颈动脉鞘内组织粘连较紧(与颈内静脉粘连最常见)，要仔细分离，确实无法分开的可以保留少许与上述组织粘连紧密的瘢痕或炎症组织。不要因为清除炎症性病灶而损害到器官功能(如喉返神经损伤导致声带麻痹)，这样反而得不偿失。对于普通炎症一般不建议使用颈清扫技术，本组中的1例为特例，活检术后出现切口下囊肿形成，经保守治疗欠佳，遂采取本案处理。

　　对于颈清扫技术在颈部非肿瘤的病变中的应用，我们认为可在以下的病例中使用：颈部的病变和周围组织粘连紧密、分界欠清、范围较广，并且常规治疗效果欠佳的病例，如复发型第2、3鳃裂瘘管，瘘管形成或脓肿形成(3cm以上的)的颈淋巴结核。