鼻内镜下鼻中隔成形术186例分析
发表时间：2012-04-27 浏览次数：720次
作者：姚小宝 作者单位：1. 西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻喉科， 西安 710061;2. 解放军451医院耳鼻喉科， 西安 710054
【关键词】 内窥镜外科手术;鼻中隔偏曲;治疗结果
1 资料与方法
1.1 临床资料 186例中，男101例，女85例，16～59岁。以鼻阻为主要症状161例，以头痛为主要症状15例，以鼻出血为主要症状10例。患者术前均行前鼻镜、鼻内镜及冠状位CT检查，以明确偏曲性质(C形偏曲、S形偏曲、鼻中隔软骨尾端脱位、骨嵴等)、是否合并鼻窦炎及其他鼻腔解剖异常(下鼻甲骨性肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向弯曲等)。
1.2 手术方法 除对手术恐惧不能配合及合并全身重要脏器疾患者采用全身麻醉外，余者均采用局麻加表麻。根据偏曲性质的不同，无鼻中隔软骨尾端脱位者采用偏曲侧Killian切口，合并鼻中隔软骨尾端脱位者可加做脱位侧鼻小柱半贯穿切口或单纯采用脱位侧鼻小柱半贯穿切口。行Killian切口者仅分离切口侧软骨膜，保留对侧软骨膜与软骨间连接，自鼻中隔软骨与骨交界处进入对侧黏骨膜下，分离两侧筛骨垂直板、犁骨，于鼻中隔软骨基底部横行切除嵌在上颌骨鼻嵴内的软骨条带，进入对侧粘骨膜下分离上颌骨鼻嵴。根据偏曲类型对软骨进行相应的成形术，可作多条纵形条带切除/切开及多条横行切开。对偏曲骨质行骨折移位或片状凿除。鼻中隔软骨尾端脱位者做脱位侧鼻小柱半贯穿切口，分离暴露鼻中隔软骨尾端，然后分离鼻中隔软骨偏曲侧的软骨膜，同上法将软骨与骨质分离并行软骨成形术，此时再观察鼻中隔软骨尾端脱位的程度，并纵形切除前缘脱位的软骨。为开拓视野，防止黏膜撕裂，鼻中隔软骨偏曲严重者或合并较大骨嵴者可加做偏曲侧皮肤黏膜交界处切口。
对CT示下鼻甲骨性肥大且对减充血剂反应差者行下鼻甲黏骨膜下切除。局麻后，于下鼻甲前端作一0.5cm切口直达骨膜下，骨膜下剥离下鼻甲骨内外侧面黏骨膜直达下鼻甲后端，自前向后切除全部骨质，保留黏膜。骨质切除后鼻腔空间仍小者再以动力系统切除下鼻甲外下缘黏膜。对CT示下鼻甲黏膜肥厚且对减充血剂反应尚可者行下鼻甲黏骨膜下骨折，局麻后，于下鼻甲前端作一0.5cm切口直达骨膜下，骨膜下剥离下鼻甲骨内侧面粘骨膜直达下鼻甲后端，以剥离子向外压迫骨质令其骨折外移。
患者均采用膨胀海绵加凡士林纱条填塞。先使用凡士林纱条对称填塞鼻中隔上部，再使用膨胀海绵填塞中下部，以期对鼻中隔均匀加压。填塞物依据软骨成型的程度放置2～5d。
2 结 果
随访1个月以上，观察症状及并发症的情况。
以鼻阻为主要症状者症状均得到改善。以鼻出血为主要症状者均痊愈。以头痛为主要症状者10例痊愈，3例减轻，2例无缓解。
患者均未发生鼻腔粘连、鼻中隔脓肿、脑脊液鼻漏、塌鼻畸形。2例发生鼻中隔血肿，打开原切口引流因患者无塌鼻及鼻腔干燥症状，未要求治疗。
3 讨 论
鼻中隔成形术由来已久，其最大程度地保留了鼻中隔软骨及骨性支架，更符合鼻腔生理功能[1，2]。鼻内镜的引入使鼻中隔手术从过去的手感手术变成了可视化手术。两者结合在改善症状的同时，大大减少了鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔的发生概率，杜绝了拍击样鼻中隔的出现。鼻中隔偏曲部位及形状复杂多变，从切口选择，到软骨及骨的成形方法，再到下鼻甲的处理等，各不相同，需要术者随机应变，注重个体特异性。
3.1 鼻中隔软骨脱位的处理 对鼻中隔软骨尾端脱位的患者，可采用脱位侧鼻小柱半贯穿切口暴露软骨尾端。先将中后部偏曲减张成形后，再将脱位的软骨尾端向对侧推压，将难以纳入切口的软骨适度纵行切除条带。如偏曲严重或合并较大骨嵴者，可于对侧加做Killian切口，以获得良好的视野，方便操作，有效避免撕裂黏膜。左右两个切口相互错位，保留完整软骨，尽量避免导致鼻中隔穿孔。鼻中隔软骨尾端脱位成形后，须行鼻小柱贯穿缝合，以固定软骨尾端。
3.2 鼻中隔软骨及骨的成形方法 分离一侧黏软骨膜及黏骨膜，暴露鼻中隔骨及软骨，离断软骨与犁骨间连接，条形切除基底部脱位软骨，游离犁骨，然后水平切割数刀，但不做条形切除，或仅做小的三角形切除。过多条形切除，将造成软骨缝隙，减弱支撑作用，容易导致鼻梁轻度塌陷。在垂直方向可作多次条形切除，但鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界的上端，切不可彻底离断，以防止鼻梁塌陷[3]。
对于上颌骨鼻嵴及犁骨的偏曲可将其尖端切除后将骨折移至居中位，尽量不做彻底切除。
骨性鼻中隔的支撑作用不大，较大骨嵴可切除，对整体偏曲的筛骨垂直板、犁骨可骨折后移至正中位，也可将骨质取出，整复后回填。
3.3 鼻内镜下的可视化操作 鼻内镜强调整个操作的可视化，切不可凭手感操作。鼻内镜下鼻中隔黏软骨膜血管纹理清晰可见，如在剥离或骨折时暴力撞击血管会导致血管痉挛甚至形成血栓，致鼻中隔黏膜局部血运障碍，鼻内镜下术中即可见局部黏膜色泽变暗，如发生在软骨切除的区域极易导致术后穿孔。因此鼻内镜下的操作手法宜轻柔，如术中观察到此类现象术后均应给予改善微循环的药物。
3.4 术中黏膜撕裂的处理及血肿的防治 术中如发生单侧黏膜的撕裂或双侧交错的撕裂无需处理。如遇黏膜对穿，我们一般取大块筛骨垂直板骨片夹于穿孔处黏膜之间，填塞时注意勿使骨片脱出。此法省时、简单，不必进行操作困难的鼻腔深部缝合。本组4例术中穿孔，经上述方法处理随访1个月均愈合。1例术后穿孔，术中无黏膜撕裂，无血管痉挛，未进行过紧的填塞，患者术后1个月出现鼻中隔中下部的5mm穿孔，对此类迟发性穿孔值得深究。
本组2例术后发生鼻中隔血肿，回顾术中均出血较多，切口仍给予严密缝合，止血不彻底，渗出物无法引流可能是血肿发生的原因。后续病例中凡术中出血较多者均不缝合切口或仅于切口上端缝合1针，未再发生血肿。
3.5 下鼻甲的处理 鼻中隔偏曲后对侧下鼻甲多代偿性增生，鼻中隔术后如不处理对侧下鼻甲势必会造成对侧鼻腔通气不畅。现在多流行使用动力系统切除下鼻甲外下的黏膜，或直接钳夹/压迫下鼻甲黏膜令其骨折。此两种方法均破坏了下鼻甲黏膜，势必造成瘢痕愈合，影响下鼻甲功能，也可能因广泛创面的存在增加了粘连的概率，甚至可能导致萎缩性鼻炎的发生，不符合鼻腔生理，不应作为首选。我们对CT示下鼻甲黏膜肥厚且对减充血剂反应尚可者行下鼻甲黏骨膜下骨折。CT示下鼻甲骨性肥大且对减充血剂反应差者行下鼻甲黏骨膜下切除，骨质切除后效果仍不佳者才切除外下缘黏膜。此法对黏膜损伤最小，基本不减小下鼻甲黏膜面积，术后无粘连及萎缩性鼻炎，符合鼻腔生理，值得推广。
综上所述，鼻内镜下鼻中隔成形术并不因其可视化而成为“简单”的手术，广泛、粗暴地分离将导致鼻梁塌陷、黏膜坏死等严重并发症。对不同患者采用个体化的成形方案，才能真正达到手术的微创性、精细性和功能性。此术式的长期预后仍需进一步观察。
【参考文献】
[1] 李学佩.鼻中隔成形术(附100例报告)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1982,17:242.
[2] Cantrell H. Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 116(2):274277.
[3] 樊扬诗.歪鼻手术矫正探讨(附14例报告)[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1990,4:40.
