外耳道胆脂瘤手术治疗效果观察
发表时间：2012-04-19 浏览次数：655次
作者：覃继新 班春隆 耿琳 作者单位：右江民族医学院附属医院耳鼻咽喉科，广西百色 533000
【关键词】 外耳道;胆脂瘤;手术治疗
外耳道胆脂瘤(EACC)常易误诊，应予以重视。为探讨EACC的临床特征，提高其诊治水平，本研究回顾性分析我院1986年6月～2005年6月诊治17例19耳外耳道胆脂瘤患者的临床资料并复习相关文献，现将治疗结果及体会报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组17例(19耳)中，男7例，女10例。年龄最大52岁，最小13岁，平均24.2岁。病程最短2个月，最长5年。左侧11耳，右侧8耳。均否认有中耳炎病史和耳手术史。所有病例均经病理确诊。
2.临床表现及听力检查
耳漏(8耳)、耳痛(14耳)、耳闷塞感(9耳)、听力下降(16耳)、耳鸣(2耳)。19耳均见外耳道内有白色或棕褐色胆脂瘤团块，其中4耳外耳道口皮肤糜烂、肿胀，肉芽组织阻塞，合并急性外耳道炎，有脓血性分泌物。2耳术中见鼓膜紧张部穿孔。纯音测听提示传导性耳聋15耳，混合性耳聋1耳，听力正常3耳。听力异常的患者中，气骨导差<25 dB 11耳，25 dB～45 dB 4耳，>45 dB 1耳。所有患者就诊时均无面瘫。
3.影像学检查
所有患者术前行乳突X线摄片或螺旋CT颞骨高分辨薄层扫描。19耳均见外耳道软组织影不同程度的破坏外耳道前、后、上、下四壁，外耳道呈烧瓶状改变，其中5耳同时累及上鼓室或乳突腔。多数鼓膜受压、内移，其中2耳外耳道软组织影侵入鼓室。
4.手术方法
14耳行外耳道病灶清除术加外耳道耳甲腔成形术，5耳行改良乳突根治术。在显微镜下追踪胆脂瘤上皮，由外向内逐步探查，彻底清理胆脂瘤上皮、肉芽及坏死骨质。外耳道皮肤缺损多者，取上臂内侧薄层皮片移植修复，术腔填以碘仿纱条，压迫固定。术后应用抗生素，预防术后感染。
结 果
14耳患者术中见EACC呈层状堆积，外耳道骨部呈烧瓶样扩大，骨部皮肤变薄或骨质暴露，鼓膜充血增厚，完整受压内陷。听骨链完整，活动好，听力呈轻度传导性聋。侵入乳突及鼓窦的5耳术中见外耳道后壁及乳突骨质破坏，部分鼓窦充满胆脂瘤上皮，骨质破坏区周边常见骨炎或骨坏死。外耳道前壁受累多无或较轻，其中2耳鼓膜紧张部穿孔，听骨链均完整无破坏，面神经骨管完好。术后19耳术腔上皮修复好，外耳道宽洁。5～8周后外耳道内或乳突腔创面上皮即生长良好。听力较术前提高10 ～20 dB 16例，无变化3例。随访1～6年无复发。
讨 论
外耳道胆脂瘤是外耳道所积蓄的含有胆固醇结晶脱落上皮团块所致的外耳道疾病。本病既可以局限于外耳道，也会侵犯乳突及中耳，易与外耳道角化表皮栓及中耳胆脂瘤相混淆[1]。外耳道胆脂瘤的病因至今不明，一般认为外耳道损伤后，或皮肤的炎症，使生发层的基底细胞生长旺盛，角化上皮细胞加速脱落，且排出受影响，在外耳道内堆积形成胆脂瘤[2]。EACC破坏骨质的机制不详。发生于外耳道口狭窄者，可能为外耳道底部通风不良，使外耳道角化鳞状上皮增生脱落异常增多，脱落后聚集成团，堆积于外耳道形成胆脂瘤。EACC形成后压迫外耳道骨壁，使外耳道壁骨质吸收变薄，最终致外耳道呈烧瓶样扩大。发生于非外耳道狭窄者，可能由于局限性外耳道炎、湿疹、或反复取盯聆及真菌感染等刺激因素存在下，病变局部表层皮肤增生并角化、脱落堆积于外耳道，其上皮下的炎症反应导致骨质破坏及肉芽增生，肉芽组织内的单核细胞产生多种酶和前列腺素及胆脂瘤分泌的坏死因子协同作用，进一步加速骨质的破坏[3]。笔者认为，外耳道疾病患者应注意考虑到此病可能。检查时应仔细清除胆脂瘤及上皮，检查鼓膜正常者，需注意探查外耳道后壁及下壁，使用显微镜检查有助于发现较小的病变。应常规行螺旋CT颞骨高分辨薄层扫描，了解病变范围和骨质破坏情况，这对诊断和选择手术方式十分重要。
Garin P等[4]认为外耳道胆脂瘤的手术指征为：①保守治疗期间仍有慢性耳痛;②反复感染，长期耳流脓，抗生素耐药;③出现面瘫或眩晕;④随访治疗过程中，病情仍在进展;⑤CT显示侵犯下鼓室、乳突、颈静脉球(体);⑥糖尿病或免疫抑制患者同时患有外耳道胆脂瘤。
Dogru等[5]认为骨破坏范围达乳突或鼓窦者，可行改良乳突根治术，彻底清除病变组织和死骨，或开放乳突待其自然愈合或颞筋膜移植，有时面神经垂直段可能暴露于病变组织中，损伤面神经的风险较大。本组19耳，根据病变采用不同手术方式治疗，由外耳道或耳后进路外耳道病灶清除术加外耳道耳甲腔成形术清除胆脂瘤14耳;行改良乳突手术5耳;随访1～6年均未见复发。笔者认为，手术应尽量彻底清除病灶，避免残留病变组织，耳甲腔成形术后外耳道通畅、清晰，利于观察、清洁外耳道和术后换药，外耳道皮肤缺损多者，取薄层皮片移植修复，对外耳道创面的修复与防止外耳道狭窄至关重要。
因此，我们认为外耳道胆脂瘤只要诊断明确，治疗方法得当，均可治愈，疗效满意，预后良好。虽然本组无一例面神经和半规管损伤，但由于外耳道胆脂瘤的骨破坏范围可能非常广泛，手术时一定要仔细，以防损伤导致手术并发症的发生。
【参考文献】
[1]汤建国，曹克利.外耳道胆脂瘤与外耳道阻塞性角化病两种不同的疾病[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13 (1):43-44.
[2]孔维佳，王斌全.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，2002，2.
[3]王辉兵.胆脂瘤型中耳炎骨质破坏机制的酶学研究[J].中国耳鼻咽喉一头颈外科，2002,9(l):62-64.
[4]Garin P，Degele JC，Dales M.External auditory canal choesteatoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,128:52-55.
[5]Dogru H，Korkmaz H.External canal cholesteatoma[J].Otol Neurotol，2002，23:241-242.
