喉罩全麻通气在腹腔镜手术中的应用（附30例报告）
发表时间：2012-04-19 浏览次数：623次
作者：梁小虎 罗小群 江良玖 彭 洪 廖喜晴 作者单位：萍乡市人民医院麻醉科
【关键词】 喉罩 腹腔镜 通气 血流动力学
腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、减少腹腔粘连机率而受到患者的欢迎。全麻诱导期间，尤其是气管插管时高血压及心率增快是常见现象。本研究拟比较观察喉罩(LMA)和气管插管(TT)对于患者通气、血压及心率的影响，探讨喉罩在腹腔镜手术中应用的可行性。
1 资料和方法
1.1 患者选择和分组 本组60例，男32名，女28名，年龄28～60岁，体重40～70kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，择期行腹腔镜下胆囊摘除术，术前无严重高血压及心脏病，无张口受限。随机分LMA组和气管插管(TT组)，每组30人。
1.2 麻醉方法 麻醉前用鲁米那100mg，阿托品0.5mg术前30min肌注。病人入室后开通静脉，麻醉诱导开始予咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，阿曲库胺0.7mg/kg，异丙酚2mg/kg，面罩加压去氮给氧，诱导后由具有熟练经验的医生操作，LMA盲探法置入或喉镜明视下气管插管。术中异丙酚5mg/(kg·h)阿曲库胺0.5mg/(kg·h)，手术结束前10min停阿曲库胺，结束前5min停异丙酚，待患者完全清醒，肌力恢复后拔管。
1.3 术中于LMA置入或气管插管前后2min，及取出前后2min监测HR、SBp、DBp，其余血压每隔5min测量1次，连续监测ECG、HR、SPO2、PETCO2。
1.4 统计学方法 所监测数值以均数±标准差表示，用方差分析进行统计学处理，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者的年龄、体重差异无显著性。放置、取出喉罩和气管导管前后各监测血流动力学指标变化见表1，LMA置入后HR，SBp，DBp和LMA置人前相比无明显变化，p>0.05，差异无统计学意义。TT组插管后即刻，HR、SBp、DBp相比插管组增加明显。p<0.01差异有统计学意义。放置LMA和气管插管的时间和首次成功率基本相同，均为30秒和88%左右。喉罩与气管插管组患者的血氧饱和度均在97%以上，PETCO2均在4.0～5.1kPa，无明显差异。表1 LMA和气管导管置入前置入后HR、SBp、DBp变化注：LMA组前后比较p>0.05，TT组前后比较p<0.01。拔管时TT组70%出现呛咳或挣扎反应。术后随访，TT组90%感觉咽喉处疼痛，而LMA组则只有25%患者术后咽喉稍有痛感。
3 讨论
1983年英国医生Brain发明喉罩，由于它具有操作简单、置入与拔除时血流动力学稳定等优点，在临床麻醉中得到广泛应用。腹腔镜手术的特殊性主要为CO2气腹可使隔肌抬升，潮气量减少，从而影响呼吸和循环[1]。对于腹腔镜手术采用全麻气管内插管通气无疑是安全的，但气管插管引起的心血管反应值得重视。文献报道[2]，气管内插管引起的心血管反应，表现为心率加快、血压升高，以喉镜到位后1min最剧烈，持续3min左右逐渐恢复至原有水平。从表1中可见TT但插管后即刻SP、DP和MAP分别升高30mmHg、29mmHg 1kPa=7.5mmHg)，HR增快29bpm。而LMA者置罩后SP、DP和MAP无明显变化。 Wood报告[3]，TT后MAP和HR分别增加31%和20%，而置LMA后分别增加6%和3%。本组结果与Wood报告基本相似。显然，在对血液动力学的影响方面，LMA明显优于TT。置LMA对咽及喉的刺激较小，心率、血压、上升幅度较小。和气管插管全麻比较，LMA全麻期间维持通气的主要优点为置管方便，不需借助器械进行声门暴露，对声门无刺激，不影响气管黏膜纤毛运动，不易引起明显的心血管反应，且能获得满意的通气，置入LMA对生理影响轻微，不像气管插管易引起心率和血压的剧烈变化[4]。而插管通气的心血管不良反应势必加重气腹对心率血压的影响，尤其是对伴有心血管疾病及麻醉浅时，机体的影响可能很大。麻醉苏醒期患者普遍能耐受LMA，无呛咳。不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如TT者方便。和某些报道有些区别，我们发现还是有一定比例患者术后咽痛，但发生率和疼痛程度明显低于TT组。表1 两组患者各时点血压、心率的比较
应用LMA应注意的问题：①置入LMA应在一定麻醉深度下进行，对咽喉反射抑制较强的异丙酚应用时有利于其插入。浅麻醉下强行插入LMA，难以将LMA置于恰当位置，且有诱发喉痉挛的可能。插入困难者可借助肌松药或咽喉镜明视下进行，多数病例则无此必要。插入前应排空罩囊内空气并涂以润滑剂。我们首次置入成功率在85%以上。②漏气是LMA常遇到的问题，除选择号型要合适外，应注意有时罩囊内注气过多反而导致漏气，不同于TT的防漏概念。部分病人插入LMA即刻漏气较多，数分钟后可减少甚至不再漏气。加深麻醉亦可显著改善漏气情况，其原因尚不清楚。我们认为可能麻醉加深后喉头周围的组织结构更宜顺势与LMA密切吻合。③LMA不影响咳嗽反射，但清除呼吸道分泌物不如TT者方便。 ④应待病人基本清醒后再排空罩囊内的空气，拔出LMA。OMeara特别指出，麻醉结束后应待病人出现吞咽动作时再拔除LMA。本组1例术毕尚未完全清醒者拔除LMA后立即出现呼吸道急性梗阻，重行插入LMA方解除，因为大多数患者苏醒期可耐受LMA，故完全可以等患者清醒后再拔出LMA。⑤LMA不能象TT那样完全密闭呼吸道，故不能绝对避免误吸。因此，饱胃者或其它返流、误吸可能性大的患者不宜采用LMA。肺顺应性低的患者，正压通气时易发生漏气及胃肠充气，亦不宜采用LMA。所以，LMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。
综上所述，喉罩通气用于腹腔镜全麻手术具有操作简单、正确到位率高，能有效维持呼吸道通畅、保证有效通气、对呼吸循环影响小，苏醒迅速，术后并发症少等优点，可以安全地应用于腹腔镜手术的麻醉配合，对于有心血管基础病及气管插管困难的患者，优点更明显。
【参考文献】
[1]潘建辉，陈昆洲，刘双娣.腹腔镜胆囊切除术CO2充气时的心血管反应[J].临床麻醉学杂志，1996，(12)∶125
[2]高崇荣，何荣芝，卢振和.艾司洛尔预防气管插管血液动力学的改变[J].中华麻醉学杂志，1998，6(18)∶412
[3]Wood MLB.王放呜,译.放置喉罩通气道的血流动力学反应[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1995，16(4)∶124.
[4]赵熙，李成辉，贾乃光.喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，8(21)∶508
