上消化道及喉咽部异物的内镜治疗
发表时间：2012-04-18 浏览次数：652次
王建平 宋金东 高凤声 车新珍 作者单位:313200 浙江省德清县人民医院内科
上消化道及咽喉部异物在临床上十分常见,但如处理不当可导致严重并发症。作者自1997 至 2004 年间经内镜处理异物55例。本文旨在对其治疗过程中技巧、注意事项及成败原因作一分析总结。
1 临床资料
111 一般资料 本组共55 例 ,其中小儿 18 例;年龄 2～15岁;咽喉部骨质异物2例 ,食管异物11 例 ,10 例硬币、 1例话梅核;胃内异物为5 例 ,均为硬币;成人 37 例 ,异物种类为:缝针4例(其中1例合并有指甲钳) ,鱼刺 20 例 ,食团阻塞7例(其中1例合并有食管癌) ,钥匙1例 ,鸡骨3例 ,牙刷柄 1例 ,汤匙柄1例。上消化道异物40例 ,喉咽部异物15例。
112 治疗方法 患者入院后据病史和 X线检查确诊,明确异物数量和在腹部的分布情况,予急诊内镜下取异物,不能合作者请麻醉科协助用咪唑安定和氯胺酮等作麻醉内镜。
113 器械 Olympus - v型电子胃镜、活检钳、锷口钳、圈套器、异物网篮、息肉抓持器等。
114 结果 55 例中,51 例成功取出异物,无 1 例发生并发症;失败 4 例 ,3 例因为食物干扰视野未能找到异物,1 例食管骨质异物嵌顿,试取后未能取出,转上级医院治疗。
2 讨论
应用胃镜取上消化道异物,临床上已较常采用,美国消化内镜学会制定了针对成人的消化道异物处理指南,它把异物分为钝性异物、尖锐异物、食团嵌塞、喉咽部异物等情况并列出了治疗原则。作者根据该指南并结合本组患者的治疗认为: (1)喉咽部及环咽肌水平以上的异物,一般推荐用直接喉镜或食道镜1,只要耳鼻咽喉科直接处理较困难的均可首先用内镜试取,内镜具有视野清晰,患者耐受性较喉镜或食道镜好等优点。如因患者的恶心反射使视野模糊 ,钳取困难时可考虑用丙泊酚作麻醉; (2)处理小儿异物先采取耐心说服工作,如无效则推荐麻醉下进行操作,采用强制手段常不能很好地完成操作。特别是对 < 10 岁的儿童 ,说服的成功率较低,本组中有12例采用了咪唑安定与氯胺酮麻醉。年龄最小的18 个月,均安全完成操作; (3)一般认为直径> 2. 5cm或长度> 6～10cm者都较难通过幽门1, 由于内镜取异物的成功率相当高,作者认为无论是钝性异物或尖锐异物,只要是胃镜能到达异物所在的位置,都应积极试取,并争取成功。术前禁食4～6h可减少食物对视野的干扰,这对取胃内异物较为重要,但对尖锐危险性较大的异物 ,则应不受此限制,越早越好,以免失去内镜治疗的时机。在取尖锐危险性异物时,可就地取材用橡胶手套等自制保护套以保护胃和食管粘膜2; (4)内镜操作的熟练程度与操作时的一些技巧对取异物的成功与否,以及所花费的时间有一定关系,操作时一般先将活检钳或异物钳插入活检钳道 ,然后插入内镜寻找异物,一旦发现异物,助手与操作者要密切配合,一边固定镜身,迅速出钳,钳取异物,特别对小的异物,用活检钳更方便,因它可以用手指捻动来改变开口方向,以方便钳取,节约操作时间,减轻患者痛苦,异物钳在活检钳道中不能转动,可尝试扭转镜身来改变方向,而且在取食管异物时打开钳口不要完全张开,宜慢慢打开部分开口 ,因异物钳开口较大,食管是一扁平器官,全开后开口方向与异物嵌顿的方向一致,影响钳夹。对于两端嵌顿的异物 ,应充分评估嵌顿处有无重大血管经过,可钳住一端向远端推送,让近端游离,才可能顺利取出,不可盲目钳拉。本组中有4例这样的异物经过努力均顺利取出。有报道用气囊扩张或激光处理会更安全3 ,4; (5)处理了 7 例老年人的食管中下段食物嵌塞,6 例为良性狭窄,由于积有大量肉类食物,处理时非常烦琐,经联用异物钳、圈套器等多种器械,先逐渐将食物松动,然后用圈套器取出食物残渣; (6)异物取出之后,常规用内镜再检查一遍非常必要,特别是对嵌顿的骨质异物,以防有异物残留,本组 1 例将骨质异物取出后 ,再次进镜发现原部位有部分异物残留。且再次进镜可观察有无并发症的发生。
参考文献
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