鼻内窥镜鼻窦手术围手术期护理

　　作者：韦燕飞，黄美江 作者单位：(广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院耳鼻咽喉科，广西 百色 533000)

　　【关键词】 内窥镜检查;鼻窦炎;鼻息肉;护理

　　微创鼻内窥镜手术在鼻科的应用，于20世纪80年代末引入我国，使鼻窦炎鼻息肉的治愈率高达80%～90%[1]。进入21世纪鼻内窥镜手术在我国已处于持续发展的阶段[2]，它具有损伤轻、痛苦小、操作精细、观察准确等优点。我院1999年1月～2005年1月施行鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉560例，效果满意，现将护理体会总结如下：

　　1 临床资料

　　本组560例中，男310例，女250例，年龄5～73岁，平均31岁。病程6个月～35年。根据术前鼻腔检查及鼻窦冠位CT扫描结果，按照海口标准分型分期[3]：Ⅰ型86例，其中1期16例，2期49例，3期21例;Ⅱ型392例，其中1期76例，2期236例，3期80例;Ⅲ型82例。治疗效果：Ⅰ型86例，治愈78例(90.70%)，好转8例(9.30%);Ⅱ型392例，治愈336例(85.71%)，好转56例(14.29%);Ⅲ型82例，治愈56例(68.29%)，好转20例(24.39%)，无效6例(7.32%)。本组发生并发症28例，其中眶周淤血8例(1.43%)，鼻腔粘连20例(3.57%)，全部经治疗痊愈。

　　2 术前护理

　　2.1 心理护理 鼻内窥镜鼻窦手术是我院1999年以来开展的一项新技术，大多数患者对手术的先进性和优越性存有疑虑，尤其是曾经多次手术又复发的患者(本组73例)。护士应耐心细致地向患者及家属讲解和宣教该手术的先进性和优点。详细说明内窥镜手术可直接地观察到手术部位，具有定位准确，操作方便，损伤小，复发率明显降低，手术后反应轻、痛苦小、恢复快、疗效高等优点。并邀请术后患者讲述亲身体会，现身说法让患者信服，从而增强患者的信心，以良好的心态迎接手术。

　　2.2 术前检查 术前常规做鼻窦冠位CT扫描，以确定病变性质、程度、范围及解剖位置。此外，还做血常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、心电图、胸片和视力等检查，以了解病人潜在的健康状况，评估病人能否承受手术。对于既往有糖尿病或高血压病史且长期服用降血糖药或降压药患者，应注意监测血糖和血压，使之控制在正常范围后，方可手术。

　　2.3 鼻腔准备 为避免鼻毛妨碍手术及污染手术器械，手术前1天为患者剪鼻毛。剪鼻毛时应在额镜下进行，使光源准确地反射到鼻前庭，充分暴露鼻毛，避免拉拽鼻毛及剪伤鼻粘膜，增加术后感染机会。

　　3 术后护理

　　3.1 术后体位及饮食指导 局麻术后给予半卧位，全麻患者去枕平卧6h后改为半卧位，有利于呼吸、引流及减轻鼻部疼痛和额部胀痛。加强营养，增强机体的抵抗力，促进伤口修复。全麻清醒6h后和局麻术后予半流质饮食，2～3天后改普食，忌过热和刺激性强的食物(煎、炸、辛、辣的食物)，以免增加疼痛和出血的机会。嘱患者进食前后用朵贝氏液含漱，保持口腔清洁，增进食欲。

　　3.2 疼痛的护理 鼻内窥镜术后疼痛常常致患者睡眠不足，不利于伤口修复和体力恢复，严重者甚至引起疼痛性休克。疼痛的主要原因：①鼻部手术造成机械性损伤，导致某些化学物质释放增加(如缓激肽，蛋白水解酶，5-羟色胺等)，刺激神经末梢引起疼痛。②填塞物压迫鼻腔粘膜组织引起反应性水肿，局部缺血，缺氧，pH值降低，导致致痛物质释放增多，疼痛加剧。护理措施：①向患者和家属解释，术后鼻腔填塞24～48h，以防鼻出血。鼻腔填塞期间可引起不同程度的鼻部胀痛、额痛、流泪、头痛，属正常现象，并解释疼痛的原因和填塞的必要性。同时，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、擤鼻、热水洗头或自行拔除鼻腔填塞物。若有咳嗽或打喷嚏先兆时，嘱患者张口呼吸或用舌尖顶住上腭，避免引起鼻腔活动性出血;②鼻部冷敷，可收缩血管，减轻局部水肿，降低神经末梢敏感性，使疼痛减轻;③及时按医嘱给予地塞米松10mg加5%GS250ml静脉滴注，每天1次，连续3天，能有效抑制炎性反应，减轻局部水肿与疼痛;④必要时按医嘱使用止痛剂和镇静剂。

　　3.3 并发症的观察和护理 鼻腔鼻窦周围均为重要结构，如前颅底、硬脑膜、视神经、颈内动脉、海绵窦、眼眶等。如手术损伤这些结构，会引起严重后果，常见并发症有鼻出血、眶内血肿、脑脊液漏、鼻腔粘连等。

　　3.3.1 鼻出血 高血压是伤口渗血增多致鼻出血的重要原因，有高血压病史的患者，密切监测血压的同时，遵医嘱按时给予降压药。术后几天内鼻腔可有少许渗血及痰中带血，属正常现象。若患者前鼻孔渗血量多，大量鲜血顺前鼻孔流出，或从口中吐出大口鲜血，说明患者发生伤口活动性出血。应立即报告医生，协助医生行鼻孔填塞，按医嘱应用止血药，必要时送手术室手术。嘱咐患者保持镇静，勿用力吐痰、剧烈咳嗽、打喷嚏或热水洗头，保持鼻腔纱条填塞48h以上，如有纱条掉到喉咙，请告诉医生处理，不要自行扯掉纱条，以防鼻腔大出血。如是纱条随喷嚏脱出，应立即报告医生重新填塞。嘱咐患者咽部有血流下或血凝块时应吐出，否则会对胃产生刺激，引起恶心、呕吐，且不利于观察出血量。取出纱条48h内不要用力擤鼻。禁食硬食物，半个月内勿剧烈运动及过度兴奋。

　　3.3.2 眶内血肿 因术中损伤纸样板后手术进入眶内造成，术后应注意观察患者眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血、眼球有无突出，经常检查视力，观察视力变化。如发现球结膜充血并伴有眼球运动障碍或视力障碍，表示眶内受累，应立即报告医生处理。护理措施：①协助医生抽出纱条，遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，以降低眶内压力;②按医嘱及时应用有效抗生素和糖皮质激素药，消炎、消肿;③眼部按摩，使眼内液和眼外液重新分布，降低眼眶压力，但既往有眼部手术史患者，禁止做眼部按摩。经上述处理后一般血肿可自行吸收。若眶内压仍不下降，症状加重，应在内窥镜下做眼眶减压术[4]。本组有8例患者术后眶周淤血，1周后治愈，无后遗症发生。

　　3.3.3 脑脊液漏 脑脊液鼻漏为术后严重的并发症之一，术后鼻腔有持续不断的清水样液流出，则考虑为脑脊液鼻漏的可能。可收集分泌物作糖定量检查，以鉴别是脑脊液或是鼻腔分泌物，如分泌物中的糖含量>0.3mg/L，即可确诊为脑脊液漏[5]。护理：①拆除纱条，嘱咐患者禁止擤鼻、咳嗽、打喷嚏及鼻内滴药，以防颅内压增高;②卧床休息1周，给予降颅内压及抗感染治疗，一般1～2周痊愈。严重者可行脑脊液漏修补术。

　　3.3.4 鼻腔粘连 为术后最常见的并发症，术后1周～1个月内鼻腔会有较多的分泌物及干痂，鼻腔纱条抽出后，应及时清理术腔的凝血块、分泌物和结痂，每天鼻腔冲洗2次，连续冲洗1个月以上，以免鼻腔粘膜粘连，造成手术失败。鼻腔冲洗的目的是冲洗术腔分泌物及干痂，清洁术腔，以促进粘膜纤毛功能的恢复[6]。冲洗时应注意：①挤压皮球不可用力过猛，挤压时不可做吞咽动作，以防冲洗液和分泌物冲入咽鼓管，引起中耳炎。②冲洗完毕，不要用力擤鼻，以防鼻出血。③冲洗液：患者住院期间选用：3%NS500ml加庆大霉素8万u加地塞米松10mg，每天鼻腔冲洗2次。3%NS有高渗性脱水作用，从而达到消肿的目的，与庆大霉素和地塞米松合用，消炎、消肿效果最佳。患者出院后冲洗液单用3%NS冲洗即可。④疗效观察：患者自觉鼻腔清洁舒适，无异物感，通气畅通;冲洗液中有较多炎性分泌物及痂皮，先浑浊后澄清，说明疗效显著。本组病例鼻腔粘连20例，经治疗痊愈。

　　4 出院指导和随访

　　鼻内镜手术仅为治疗鼻息肉鼻窦炎的开始阶段，是清除病变、彻底治愈鼻窦炎的关键阶段。而术后的综合治疗和随访则是鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节[5]。因此，患者出院前应做好出院指导和随访工作。①出院指导：嘱患者出院后继续按医嘱用药治疗(口服抗生素、鼻腔喷药)和鼻腔冲洗，每天鼻腔冲洗1次，连续2～3个月，复诊当天禁止鼻腔冲洗，以防内窥镜检查时引起出血。3个月内勿用力擤鼻，或用其它物体刺激鼻腔，勿进食辛辣刺激性食物，以防刺激鼻咽部粘膜引起不适，避免剧烈运动及过度兴奋，防止伤口出血;避免受凉，预防感冒。②术后随访：术后随访是提高鼻内窥镜鼻窦手术疗效的重要阶段，可不断清除术腔的肉芽、血痂、滤泡组织及分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔—鼻窦的通气引流，有利于促进术腔粘膜尽早上皮化。出院前向患者详细说明复诊时间、地点和重要性。让患者自觉来医院复诊，使医生能观察术后恢复情况和判断治疗效果。讲明如不按时随诊，一旦鼻腔粘连不能及时发现，将延误治疗时机，甚至导致手术失败。出院后1个月内，每周回医院行鼻内镜鼻腔检查清理1次，第2个月，每2周1次，第3个月，每月1次，至术腔粘膜上皮化，一般就诊3～6个月。

　　【参考文献】

　　[1] 孔维佳.耳鼻喉科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，2002.46.

　　[2] 许庚.经鼻内窥镜鼻窦手术发展[J].中国耳鼻咽喉——头颈外科，2004，11(1):29-31.

　　[3] 中华医学会耳鼻咽喉科分会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评价(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3):134-135.

　　[4] 刁键.功能性鼻内窥镜手术后并发症的护理[J].广西医科大学学报，2001，18(2):182.

　　[5] 韩德民.鼻内窥镜外科[M].北京：人民卫生出版社，2001.183-199.

　　[6] 许庚，李源，谢民强，等.功能性鼻内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分和处理原则[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34(5):302-305.