长期发热，鼻塞鼻溢
发表时间：2012-04-12 浏览次数：669次
作者：董润之 作者单位：054031 河北省邢台市人民医院
【关键词】 中线恶性网织细胞增生症 诊断 治疗
1 病例摘要
患者，男性，30岁。因反复发热4个月、鼻塞鼻溢1个月入院。患者于4个月前因感冒后出现发热，体温最高达40℃，且反复发作，无恶寒、怕冷，伴全身乏力及不定部位的肌肉酸痛，无关节红肿疼痛。发热呈不规则热型，早期出现皮疹，约1周后皮疹自行消退，在当地医院给予抗感染治疗，体温不退，病情无好转。1个月前出现鼻塞、鼻溢在某医院按“慢性化脓性上额窦炎”治疗，经行上额窦柯—陆氏术，并用多种抗生素治疗，体温仍波动在38.5～39.8℃之间，每日对症处理或用非甾体类抗炎药维持。为进一步诊治来我院。
入院检查:T39.4℃，P106次.min，R20次.min，BP140.80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情况可，贫血貌，眼睑无水肿，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜多处溃烂。颈软无抵抗，双肺未见异常，心率106次.min，律齐，未闻及杂音。腹部平坦、柔软，肝脾未触及，腹部无压痛。关节无红肿、畸形，神经系统病理征未引出。鼻部检查:鼻腔贮脓，鼻黏膜充血肿胀，出血猛烈，鼻中隔坏死缺损，鼻窦开放术后术腔大量脓血性干痂，痂下呈淡红色，桑椹状新生物生长。
实验室检查:血WBC8.2×10
9 .L，N0.64，L0.3，E0.05，Hb80g.L，PLT130×10
9 .L;尿、便常规未见异常，潜血阴性;ESR80mm.1h，CRP11μg.ml，RF(+)，ASO<1∶500，IgA1.5g.L，IgM1.7g.L，IgG13.6g.L，C31.4g.L，C40.5g.L，肝功能未见异常，BUN7.2mmol.L，Cr101.6μmol.L，UA328μmol.L。外斐反应、肥达反应、流行性出血热抗体、瑞特反应、ENA、ANA、HIVAb、冷凝集试验、PPD皮试均阴性。血培养、痰培养无细菌生长。肌电图未见异常;心电图示窦性心律，窦性心动过速;鼻窦瓦氏位片示鼻窦炎;胸部X线片、头颅CT、肝胆脾胰B超均未见异常。骨髓涂片见增生性骨髓象。鼻黏膜活检示黏膜重度慢性炎症。入院诊断为:发热原因待查。给予典沙、林美欣等治疗，1周后体温无下降趋势。乃改用试验性四联抗结核药物(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+PAS)治疗，1周后仍无效。
2 临床病例讨论
呼吸科医师 该患者临床特点:(1)青年男性，亚急性起病;(2)既往体健;(3)发热反复发作4个月，鼻塞、鼻溢1个
月，伴随症状不典型。胸部X线未见异常，冷凝集试验阴性， 血、痰培养均未见异常。根据以上特点主要考虑以下几种疾病:(1)感染性疾病。患者反复发热，热型不规则，以中高热为主，但毒血症状不明显，外周血白细胞及中性粒细胞不高，血培养阴性，经高效、广谱、足量抗生素治疗无效，抗结核治疗亦无效，故感染性疾病基本上可以排除。(2)肿瘤性疾病。患者反复发热，进行性贫血，血沉增快，抗感染及抗痨治疗无效，骨髓检查示增生性骨髓象，未查到肿瘤性细胞，有待进一步除外。(3)结缔组织疾病、免疫缺陷病等。患者长期发热，有一过性皮疹，血沉增快，RF阳性，但ENA、ANA及HIVAb均阴性，不支持点较多，应进一步除外该类疾病。
风湿免疫科医师 患者长期反复发热，热型不规则，且有鼻部症状，应考虑Wegener肉芽肿(WG)的可能。WG呼吸道破坏轻，主要位于鼻腔、鼻窦黏膜及鼻中隔，常累及下呼吸道，并伴有弥漫性血管炎和肾小球肾炎，而患者尿检未见异常，无肾小球肾炎病史。治疗上对激素和免疫抑制剂有效，最终诊断应行病理检查。其次应除外系统性红斑狼疮(SLE)，SLE多见于青年女性，是一种累及多器官的自身免疫性炎症性结缔组织疾病，皮疹呈水肿性红斑，面部多见蝶形或盘状红斑，ANA、ENA均阳性及C3下降，激素治疗效果好。本患者仅有发热，皮疹无特征性表现，ANA、ENA均阴性及补体C3、C4正常，且无多系统受累，可除外本病。
五官科医师 患者长期反复发热，鼻塞鼻溢，曾行上颔窦柯—陆氏术，活检示黏膜重度慢性炎症，鼻窦瓦氏位片示鼻窦炎，经多种抗生素及抗痨治疗无效。根据鼻镜检查情况应考虑除外恶性肿瘤，尤其是中线恶性网织细胞增生症(midline malignant reliculosis，MMR)，MMR是一种以面部中线(如口咽、上颔窦、腭)及上呼吸道(如鼻腔、鼻咽、气管、喉)为主要好发部位的进行性破坏性疾病。MMR的临床表现多见鼻塞伴黏液性、脓性或血性分泌物，病变处黏膜糜烂溃破，表面附有干痂，向外可直接侵犯软组织，造成软组织肿胀，累及上腭、鼻中隔、上颔窦等组织时，可引起穿孔或组织坏死。局部常伴有疼痛、发热，体温高达40℃以上。本患者有高热，面部中线损害，虽活检示黏膜重度慢性炎症，鼻窦瓦氏位片示鼻窦炎，也不能除外本病的可能性。应多部位、多次取材，并行免疫组化病理检查。
病理科医师 临床上MMR的病理组织学有以下特点:(1)肿瘤细胞弥漫性增生，核形有明显多形性;(2)均有不同程度的凝固性坏死;(3)炎性细胞浸润，以淋巴细胞、中性粒细胞为主;(4)小血管增生;(5)肿瘤细胞有亲血管性和亲上皮性等，其中肿瘤性细胞是诊断不可缺少的依据。临床上MMR具有病理表现多样性，不同病例、时期及部位，表现不同，且易混淆的疾病有以下几种:(1)Wegner肉芽肿。为纤维素坏死性血管炎，巨细胞肉芽肿，非特异慢性炎症和组织坏死，常继发纤维化，缺乏MMR病变中的肿瘤细胞。(2)非何杰金恶性淋巴瘤。主要形态特点是单一形态淋巴样瘤细胞弥漫性增生浸润。(3)鼻腔未分化瘤。癌细胞不规则，有排列成巢状倾向。网状纤维染色癌细胞之间呈阴性。
3 后 记
本患者经过多次取材，光镜下以凝固性坏死、非特异性炎症背景上散布异型淋巴样细胞为特点。免疫组化病理检查为异型淋巴样细胞，来源于T淋巴细胞。诊断为:中线恶性网织细胞增生症(MMR)，II期。给予局部放射治疗及对症治疗[3] ，治疗7天后，体温渐恢复正常。现目前正在追访之中。本病一般预后不良，1年存活率约为75.9%，5年存活率为13.6%。本病主要死因为全身器官功能衰竭、出血和败血症等，强调早期诊断和治疗的重要意义，防止误诊。
