人工鼻在人工气道中应用的护理进展

　　马 惠 作者单位：(广西钦州市第一人民医院神经外科，广西钦州 535000)

　　【关键词】 人工鼻;作用机制;护理监测

　　危重患者常需建立人工气道，对吸入气体进行人工加温、加湿，以保护呼吸道黏膜的纤毛及腺体功能正常发挥。近年来，人工鼻以其高效的温化、湿化等优点广泛运用于危重症患者气道管理，是一种轻而柔软的人工替代上呼吸道功能的湿热交换器，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱、双层瓦椤纸样[1]的过滤装置。它能模拟鼻的功能，将呼出气体中的热和水气收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化，同时对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性[2]。人工鼻已逐步代替了传统的湿化方法，现将人工鼻在人工气道中应用的护理综述如下。

　　1.人工气道的保护机制及其功能不足[3]

　　正常上呼吸道对吸入气体有加温、加湿作用。人在正常呼吸时，吸入气体吸收上呼吸道水分和热量，温度和湿度逐渐升高，在生理状态下，主气管中的温度为35.3℃，相对湿度为90%，到达隆突后，温度即可达到37℃，相对湿度为100%，这种气道内环境使气道黏膜的黏液纤毛运输系统发挥最大作用，可以包裹、中和、清除外用污物，并将其运出气道[4]。建立人工气道(气管插管或气管切开)后，由于呼吸道改路，丧失了正常呼吸道对吸入气体温度和湿度的调节功能，直接吸入未经加温和湿化的气体，可导致支气管分泌物黏稠，痰液不易咳出加重呼吸道堵塞，造成肺部感染[5]。刘容等[6]报道，气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800 ml/d以上，曾庆梅等[7]报道气管切开后气管导管堵塞的发生率为14%～43%，其堵塞原因主要是水分丢失过多，气道湿化不够，气道黏膜干燥，纤毛运动障碍，痰痂、痰栓形成所致。研究表明[8]人工气道建立后，病人吸入的气体只能从呼吸道吸收水分，会导致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠，影响正常呼吸功能，导致防御功能下降，细菌入侵。同时，人工气道时患者吸入的干燥冷空气直接进入气道下部、支气管、肺内，引起气道黏膜黏液纤毛运输系统损伤，纤毛运动减弱或消失，使黏液阻塞支气管，可导致肺炎、肺不张等并发症[9]。此外，气管导气囊对气管壁黏膜的压迫，亦使纤毛运动障碍，使气管对分泌物活动能力下降及喉反射迟钝[10]，同时黏液表面的分泌型LgA抗体不能发挥作用，呼吸道防御功能降低，下呼吸道感染增加[3]。

　　2.人工鼻的作用机制及对人工气道的保护

　　人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置，具有加温湿化的作用，通过收集和利用呼出气中的热量和水分，以温化和湿化吸入气体，从而维持了呼吸道黏膜纤毛系统正常生理功能，保持呼吸道内恒温和湿度[11]，印春明等[12]研究证明，应用人工鼻可使气道内温度基本保持在29℃～32℃，绝对湿度保持29 mg/l～32mg/l的较高范围，补偿了麻醉环路中高气体流量引起的机体热和水的丧失。此外，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，在机械通气中，能降低管路被细菌污染的危险，因其采用特殊的静电纤维组成密集网，阻挡和吸附细菌集合体的静电达到过滤目的，有效防止呼吸回路中的细菌污染，而且能够防止冷凝水在呼吸机管路内凝聚，减少细菌定植，明显降低呼吸机相关性肺炎的发生率[11]，而陈新春等[10]统计120例无呼吸系统疾患的择期腹部手术病人，全麻气管插管术后呼吸道感染发生率达15%，而应用人工鼻呼吸道感染发生率仅为3.3%，显著降低全麻气管插管后的呼吸道感染率和气管分泌物细菌培养的阳性率。欧美金等[13]报道，人工鼻吸氧能增加患者舒适感，对吸入气体中细菌有一定的过滤作用，能预防交叉感染，痰培养阳性率明显低于对照组，胡晓林等[14]报道人工鼻能改善痰的性状和分泌的颜色，通过循环利用呼出气体中的热量和水分，有效减少痰痂形成和高气道反应等并发症，预防交叉感染和呼吸设备污染，且人工鼻组痰培养阳性率低于对照组。

　　3.人工鼻操作原则与适应证

　　人工气道建立后，将人工鼻连接在导管口，人工鼻放置时间不宜过长，在环境较好且肺部感染不严重的病人不宜超过2天，否则应在24小时进行交换[15]，若内芯被痰液污染堵塞后随时更换，更换时严格无菌操作原则，动作轻柔。人工鼻不能重复使用，因一旦经过清洁，消毒处理后，其内芯(氧化锂)海绵将失去温化、湿化和滤过作用，故使用后按一次性物品处理原则进行处理[13]。人工鼻有多种型号，适用于呼吸机或麻醉机进行机械通气患者，气管插管、气管切开吸氧的患者，或需要预防呼吸系统感染的患者，不适用于呼吸道有大量泡沫分泌的或咳血、咯血的患者及咳嗽反射强烈的患者，因其气道阻力可增加，对于小儿或严重肺功能不全等不能耐受通路阻力增加者禁用[13]。秦英智等[15]建议人工鼻作为脱机后拔管前吸氧以代替T管，或用于气管切开或人工气道长期带管及机械通气时防止人机交互感染时使用。在临床应用的不同类型人工鼻中，以过滤器(PALL)最佳，其细菌/病毒过滤率超过99.99%，吸湿盐、冷凝式人工鼻次之[3]，据李秀梅[16]报道，从价格方面考虑，利用一次性注射器及呼吸机湿化罐专用过滤纸制作简易人工鼻，临床应用取得满意效果。因此，在临床工作，应根据患者病情及经济情况进行多方面评估，选用适合的工人鼻，方能达到满意临床效果。

　　4.人工鼻应用及湿化监测

　　使用人工鼻需注意呼吸道是否通畅。密切观察气道分泌物的性质、量，适时进行吸痰，如痰液黏稠，吸痰不畅，何义芬等[17]认为可加用气道雾化、气道内注水等措施，防止痰液蓄积痰栓形成引起导管堵塞。当人工鼻阻塞时，则会引起气道内压上升，导致肺顺应性降低和气道抵抗的上升，应监测呼吸节律、频率、血氧饱和度、心率，注意缺氧及窒息表现，出现异常时及时更换阻塞的人工鼻[18]，必要时配合医生进行血气分析检查[13]，因此在临床工作中，根据患者痰液量，黏稠度及全身情况进行评估。在使用人工鼻基础上是否还需行气道雾化，气道持续湿化或定时湿化，有待进一步研究。

　　保持人工鼻与气管导管或套管连接紧密，防止脱落或漏气。气管切开患者发生咳嗽时，气道冲力高，较易使人工鼻从套管处脱落。在人工鼻套管之间加接一个回路接管，就可使气道延长，冲力缓减，使人工鼻不易脱落，人工鼻内芯边不易被痰液污染堵塞，减少更换次数，也就降低医疗成本费用[13]。人工鼻是利用患者呼出气体，并不能额外提供热量和水分，因此要随时监测湿化效果，人工鼻内壁可见的水珠越多，证明湿气产出量高，湿化效果好[19]，如果患者本身液体入量不足，呼吸道就会处于失水状态，即使人工鼻有再好的保温功能，也不能保证湿化效果，要随时观察患者是否有液体入量不足的情况，及时补充液体入量，维持每日液体入量有2500～3000 ml，避免呼吸道处于失水状态，以保证气道湿化效果[13]，应瑛[5]报道使用人工鼻患者合并脱水、低温或肺部疾患引起的分泌物潴留效果不佳，10例在适当补液后，得以解决。

　　5.密闭式吸痰技术在人工鼻中的运用

　　吴玉琴[20]报道在人工气道外端连接T型开口的封闭式吸痰管，T型的另一端接人工鼻，调节T型方向使人工鼻处于上方，一则痰液可以及时吸除，二则人工鼻位置高而不易被痰液黏附，既避免了开放式吸痰操作不慎时的污染，预防医务人员被感染，也减少了病人外源性感染机会，从而降低肺部感染及延迟肺部感染发生的时间。陈永强[21]的研究表明，对于像SARS这样经呼吸道传播的疾病，在上呼吸机时装上封闭式吸痰系统，细菌过滤器(PALL)可以避免病人呼出的气体散播至周围环境，亦不会把病毒传染给ICU医护人员和其他病人，具有良好的双重保护作用。黄琴凤等[22]报道，对于人工气道患者采用人工鼻密闭式吸氧，舱外排氧方法进行高压氧治疗，既方便于气道管理，又保证了最佳高压氧治疗效果。黎梅芳等[23]研究人工鼻在机械通气中应用的性价比，结论是机械通气时使用人工鼻， 在气道管理方面每日所耗护理时数、费用及肺部感染发生率均明显降低，说明人工鼻具有良好的性价比，值得临床推广使用。徐芳等[24]研究报道，重型颅脑损伤气管切开患者中使用人工鼻，并定时进行声门气囊腔隙积液冲洗和吸引，加强口腔护理，防止肺部感染发生率，方法简便，经济实用，节省医疗费用。具体使用时需要注意如下事项：①气管切开早期，气管黏膜尚未适应气体条件的变化，应增加雾化吸入次数;②使用人工鼻湿化时气道相对封闭，影响患者将痰液随时咳出，应定期听诊，如有痰鸣音及时吸出[25];③由于人工鼻仅对空气有一定的滤过作用，故保持病区环境和空气的清洁也是十分重要的[17]。

　　综上所述，人工鼻在一定程度上可模拟人体解剖湿化系统，具有加温加湿过滤病毒和细菌的作用，降低肺部感染发生率。由于人工鼻不提供额外的热及水分，对于脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留者效果不佳，部分患者仍需及时补充液体入量。对于使用人工鼻患者是否还需进行额外湿化，或利用何种湿化有待进一步研究。由于人工鼻不能重复使用，亦造成医疗费用上升，加重患者经济负担，有待于研发出临床新型可消毒并能重复使用且能监测温度、湿度的最佳温化湿化过滤器具。

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