FESS术后鼻中隔穿孔分析
发表时间：2012-04-18 浏览次数：633次
刘晓华 刘青林 孙旭鸯
作者单位:323000 温州医学院附属第五医院(刘晓华 孙旭鸯)
323000 浙江省丽水市第二人民医院(刘青林)
本科自 1997 年开展鼻内镜鼻窦手术( Functional Endoscopid sinus surgery ,FESS)术以来,在未作鼻中隔手术的情况下 ,发生迟发鼻中隔穿孔8例 ,报告如下。
1 临床资料
111 一般资料 8例鼻内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔的病例中,男5例 ,女3例;年龄21～43岁 ,平均29. 4岁。
112 术前诊断及手术方式 Ⅰ型2 期行筛窦开放、上颌窦口扩大开放2例; Ⅱ型2期行筛窦开放,上颌窦口扩大,蝶窦口扩大开放术3例; Ⅱ型3期伴有肥厚性鼻炎全组鼻窦病灶清除,窦口扩大开放及下鼻甲部分切除3 例 ,术后全身给予常规抗生素及糖皮质激素,术后7d首次鼻内镜换药;8～10d出院。
113 结果 8 例患者在随访术腔清理中发现鼻中隔穿孔,时间最短者2周 ,最长者5个月(平均 56d) 。迟发鼻中隔穿孔部位均在软骨部,直径0. 3～0. 5cm。8例均在术后出院前首次鼻内镜换药时发现鼻中隔前部黏膜附有灰黄色薄的伪膜 ,清除后黏膜苍白。出院后复诊时发现鼻中隔有较多结痂 ,鼻腔脓性分泌物较多,清理结痂后发现鼻中隔部分粘膜缺失,双侧鼻中隔前部呈灰褐色, 有污秽的脓苔。给予大量的薄荷油滴鼻,在随后的复诊中逐渐发现鼻中隔软骨部分坏死,变黑至穿孔,穿孔初期鼻中隔前端仍有较多结痂,逐渐清理后结痂减少消失。随着鼻腔脓性分泌物的减少,穿孔周围粘膜炎症消退,穿孔不再扩大。共同的临床特点: (1)术前鼻腔鼻窦皆有化脓性黏膜炎症,术前行抗炎治疗 2～3d ,时间较短,局部未应用类固醇激素; (2)术中出血均较多,凡士林油纱填塞鼻腔较紧,术后48～72h完全抽出; (3)术后均于1周后应用鼻内类固醇激素喷鼻,1～2次/ d ,直至发现鼻中隔穿孔。
2 讨论
鼻内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔的确切原因目前尚未完全明了。通过本组 8 例分析,作者认为可能是鼻内镜鼻窦手术过程中多因素综合损伤的病理结果。(1)本组病例均有鼻腔鼻窦的慢性化脓性炎症,这可能是引起鼻中隔粘膜糜烂坏死的重要因素; (2)穿孔部位均位于鼻中隔软骨段 ,推测鼻内镜手术中手术器械进出鼻腔时对鼻中隔前段黏膜造成损伤,最终可能引起鼻中隔穿孔; (3)术中出血较多 ,盲目止血,操作粗暴,运用较多的凡士林纱条填塞鼻腔,对鼻中隔粘膜造成严重的挤压,致使粘膜及软骨缺血坏死,即使术后按期解除了压迫,亦不能改变鼻中隔的缺血状态,是导致鼻中隔穿孔的又一重要原因; (4)全身及局部应用皮质类固醇激素,减少了鼻黏膜胶原纤维合成,尤其是鼻内给药方法不正确,使大量激素类药物喷向鼻中隔侧,导致鼻中隔粘膜溃疡糜烂,增加了鼻中隔穿孔的危险性; (5)有研究表明,鼻内镜的光照可能会对鼻中隔黏膜造成损伤,郑军等1应用扫描和透射电镜观察内镜光照后的家兔鼻中隔黏膜 ,发现纤毛分布不均,并有粘连和脱落,随照射时间延长出现上皮细胞间距增大,纤毛分布稀疏,粗细不等, 胞内线粒体肿胀,嵴消失,基质空泡化,上皮细胞核趋边,染色质呈块状分布,边集,细胞核接近细胞表面,并有杯状细胞脱落。由于鼻内镜鼻窦手术迟发鼻中隔穿孔对患者的健康会造成一定危害,可能会导致鼻干、涕血、哨音、甚至出现精神症状等。因此,预防鼻内镜术后鼻中隔穿孔具有重要的临床意义。(1)正确选择手术适应证,对于鼻腔内脓性分泌物较多的慢性鼻窦炎患者,应给予必要的围手术期的常规治疗 ,包括抗炎及糖皮质激素等治疗; (2)内镜鼻窦术者必须经过严格训练,避免盲目操作对鼻中隔粘膜造成机械性损伤。出血较多时尽量将膨胀海绵或凡士林纱条等填塞到术腔 ,不要将大量填塞物挤压到鼻中隔处; (3)教会患者正确使用鼻内类固醇激素的给药方法,应使药物的喷口对向鼻腔外侧壁,而不是鼻中隔侧。对于可疑鼻中隔穿孔者应立即停用鼻内类固醇激素用药,同时辅予大量的薄荷油等润滑剂。
对于 FESS术后鼻中隔穿孔的治疗,作者认为 < 0. 5cm的穿孔毋须治疗,因此类患者无明显的临床症状。但 >0. 5cm的穿孔,多数患者有鼻干甚至哨音等症状,因而应行鼻中隔穿孔修补术。修补术不要急于进行,通常在穿孔半年并经过保守治疗,鼻腔鼻窦炎症基本消退后,再行手术修补 ,以提高修补的成功率。
参考文献
1 郑军,孙宇新,董震,等.鼻内镜术中光和热对鼻黏膜的损伤.临床耳鼻咽喉科杂志,2003 ,27 :670～671.
