钩突解剖形态变异与慢性鼻窦炎关系的评价

　　作者：刘宏伟　　作者单位：辽宁医学院附属第一医院耳鼻咽喉科，辽宁 锦州

　　【摘要】目的 通过副鼻窦冠状位CT研究钩突形态变异及其临床意义。方法 分析128例(256侧)经CT检查的病人资料，选择冠状位CT片观测以下内容： 钩突头端的附着部位，测量钩突高度、角度及筛漏斗宽度。将钩突不同附着类型的钩突高度和角度分别进行两两比较，并分析钩突常见解剖变异分布情况及其与慢性鼻窦炎的关系。结果 钩突头端的附着部位有4种类型：钩突分叉型 (41.01%);中鼻甲型(26.17%);纸样板型(17.96%);颅底型(14.38%)。这4种类型的发病率在鼻窦炎组与非鼻窦炎组有显著差异。钩突高度、钩突角度和筛漏斗宽度及钩突形态变异在鼻窦炎组与非鼻窦炎组有明显差异。结论 钩突形态变异与慢性前组鼻窦炎关系密切。

　　【关键词】 钩突 体层摄影术 慢性鼻窦炎

　　The Variation and Clinical Significance of Uncinate ProcessLIU Hongwei ， GU Jingcheng ， CUI Ying ， LEI Yanhua ， QU Chengjing (Department of Otolaryngology Surgery of the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University ，Jinzhou 121001 China)Abstract：Objective To study the variation and significance of uncinate process with coronal CT. Methods By analyzing the clinical information of 128 cases (256 sides) who all had undergone CT detection. The attachment of the superior part of the uncinate process was observed and measured on coronal CT. The relationship between the image anatomy and the sinusitis was also studied. The height and angle of four kinds of different uncinate process were compared each other. Results The superior part of the uncinate process was attached to four different structures such as the fraction (41.01%), the middle turbinate (26.17%), the pagyraceous lamina (17.96%), and the skull base (14.38%).The incidence of the four attachments was significantly different between the sinusitis patients and normal adults. The height, angle, width and the variation of uncinate process were statistically different in two groups. Conclusions The variation of the uncinate process plays an important role in the initiation and development of chronic sinusitis.

　　Key words：uncinate process; tomography; chronic sinusitis

　　慢性鼻窦炎是临床常见病、多发病，钩突形态变异与慢性鼻窦炎的发病关系始终是鼻科医生关注的问题。为探明钩突的形态与慢性鼻窦炎的关系，笔者整理128例CT检查和临床证实的病人资料，介绍如下。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 研究对象

　　2006年1月至12月，选取于辽宁医学院附属第一医院做鼻腔、鼻窦CT检查的128(256侧)例检查者作为研究对象，均除外鼻外伤、鼻手术史、鼻肿瘤及先天畸形，128例中男67例，女61例，年龄12～75岁，平均年龄45.6岁，63例(126侧)经病史调查、局部检查、CT扫描、细菌学培养和(或)手术病理证实为鼻窦炎，其中8例(16侧)有明确变应性鼻炎占12.69%。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 扫描技术

　　CT检查前向病人鼻腔内喷布1%麻黄碱，清理鼻腔分泌物，嘱病人仰卧，头过伸位行CT检查，CT设备为美国GE Lightspeed 16。冠状面扫描自额窦—鼻前庭水平至后鼻孔，层厚5 mm，层距5 mm，鼻道窦口复合体区层距为2.5 mm，高分辨率算法重建;骨窗(窗宽2 000HU，窗位350HU)摄片观察。

　　1.2.2 观察内容

　　选择冠状位CT片观查并测量：① 钩突头端附着部位。② 钩突的高度：在上颌窦自然口显示最清楚的层面(即窦口鼻道复合体层面)，取钩突最内(上)尖端为一点，钩突与鼻腔外侧壁交界处为另一点。测量两点间的距离以表示钩突的高度。③钩突的角度：沿钩突的长轴引一直线，与鼻中隔平行且与鼻底垂直引另一直线，测两直线相交的夹角(见图1)。④筛漏斗宽度：测量钩突内侧壁与眶下壁之间的最短距离。⑤钩突的变异情况：钩突气化、钩突偏曲包括钩突内偏(钩突角度α<135°)外偏(钩突角度α>145°)，钩突肥大及缺失等。

　　1.2.3 统计学方法

　　应用统计软件SPSS12.0对鼻窦炎组与非鼻窦炎组钩突附着方式进行χ2检验;钩突高度、角度及筛漏斗宽度测量结果进行t检验;将4种钩突不同附着类型的钩突高度和角度用单因素方差分析分别进行两两比较。钩突的变异情况应用χ2检验进行比较。

　　2 结 果

　　2.1 冠状位CT扫描观察钩突上端附着部位 (256侧)：钩突分叉105侧(41.01%);中鼻甲67侧 (26.17%);纸样板46侧(17.96%);颅底38侧(14.84%)。

　　上述4种附着类型在鼻窦炎组的构成比分别为35.71(45/126)，30.95 (39/126)，25.39(32/126) 和3.17(4/126);在非鼻窦炎组则分别为46.15(60/130)，21.54(28/130)，10.77(14/130) 和26.15(34/130)。经χ2检验比较4种钩突上端附着位置其鼻窦炎发病率(见表1)，χ2=19.29，P<0.01，说明钩突上端附着位置不同其鼻窦炎发病率有显著差异。

　　钩突头端附着类型与鼻窦炎关系附着方式

　　(侧)鼻窦炎组非鼻窦炎组合计患病率%分叉型456010542.85中鼻甲型39286758.20纸样板型32144669.56颅底型4343810.52合计120136256

　　2.2 钩突高度、角度及筛漏斗宽度的测量

　　测量钩突高度、角度及筛漏斗宽度并将结果在鼻窦炎和非鼻窦炎组进行t检验(见表2)P均小于0.05，显示两组间有显著差异。

　　钩突高度、角度与鼻窦炎关系鼻窦炎组非鼻窦炎组P值高度(mm)12.35±2.688.65±2.76<0.05角度(°)119.86±18.97138.42±10.83<0.01筛漏斗宽度6.71±3.133.85±1.29<0.01

　　2.3 钩突不同附着类型其高度、角度两两比较:将分叉型 (1组) 、中鼻甲型(2组)、纸样板型(3组)、颅底型(4组)的钩突高度和角度分别进行两两比较。

　　4种钩突不同附着类型其高度、角度两两比较对比组高度均数差P值角度均数差P值1与2-0.050.8652.130.4871与30.450.5842.090.5831与41.320.214-9.670.0422与30.430.529-0.310.8512与41.20.218-12.220.0213与40.890.416-10.570.035

　　2.4 钩突常见解剖变异分布情况

　　鼻窦炎组及非鼻窦炎组钩突变异发生率变 异鼻窦炎组(63)左右双侧合计%非鼻窦炎组(65)左右双侧合计%气 化11023.101011.5内 移431812.711134.6﹡外 移22157.913269.2肥 大22269.501123.1﹡缺 失00111.500000合 计〖5〗2234.717.4

　　3 讨 论

　　钩突是中鼻道外侧壁前下部隆起，外观呈钩状，内有一薄骨片，外覆粘膜。钩突的前上部在鼻丘后下方与筛骨连续，自前上向后下走行，下部与下鼻甲相连，后部附着于腭骨垂直板。钩突是内窥镜鼻窦手术的重要标志，熟悉钩突的解剖位置及其毗邻关系是鼻窦内窥镜手术成功的关键。随着功能性内镜鼻窦外科理论的建立和发展，鼻腔鼻窦解剖变异在鼻窦炎发病中的作用日益受到关注。

　　3.1 钩突头端的附着类型及其临床意义

　　在冠状位CT上钩突上端的附着方式分为4种，分类方法与周兵[1]一致，即：(1) 分叉型：占41.01%，钩突上端分叉附于纸样板和颅底、纸样板和中鼻道、中鼻甲和颅底;(2)中鼻甲型：占26.17%，钩突上端向内侧弯曲附着在中鼻甲上;(3)纸样板型：占17.96%，钩突上端向外弯曲，最上部插入纸样板，钩突的上部不是薄骨片而是一圆顶样结构;(4)颅底型：占14.38%，钩突上端向上延伸附着于前颅底。

　　通过对分类数据的统计发现，不同钩突的附着类型中鼻窦炎发病率有显著差异(P<0.01)。纸样板型和中鼻甲型钩突者鼻窦炎发病率所占比例明显高于分叉型和颅底型者。Yang-Gi Min[2]对冠状位CT的观测也发现鼻窦炎患者中纸样板型和中鼻甲型钩突的比例明显高于颅底型。可见钩突的附着类型与鼻窦炎的发病是有一定关系的，其不同的前端附着方式有不同的临床意义，可能与纸样板型和中鼻甲型钩突影响中鼻道引流有关。

　　3.2 钩突高度、角度及其临床意义

　　窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex)OMC区解剖变异与慢性鼻窦炎的关系近年来对鼻窦炎的发病机理有了全新的认识。鼻窦感染大部分是鼻源性的，以筛漏斗为中心，包括钩突、筛泡、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前组筛窦、额窦开口、上颌窦自然口和鼻囟门等结构的OMC通气和引流障碍是鼻窦炎迁延不愈或反复发作的关键，OMC结构解剖变异可以造成相邻粘膜持续接触，引起局部纤毛功能障碍致鼻腔粘液潴留而利于感染发生原因之一。多数学者提出OMC解剖变异与慢性鼻窦炎发生和发展有关，通过对钩突高度的测量和分析证明钩突高度能使OMC结构改变，影响通气和引流，进而引发鼻窦炎。

　　钩突角度偏小，增厚和气化已被广泛认为是造成OMC通气和引流鼻道窦口复合体阻塞的原因，有人曾测得钩突角度正常几平均为146 。，鼻窦炎患者平均在135 。以下。本文测得对照组为138.42±10.83，鼻窦炎组为119.86±18.97，与前者测量的结果相符。

　　钩突向内偏曲，影响到中鼻道的通畅性，内偏角度越小，更加重中鼻道的堵塞而继发炎症，钩突偏曲角度直接影响半月裂开口的方向和大小，钩突向内偏曲，半月裂可与总鼻道直接相通，总鼻道吸入的气流直接刺激半月裂，空气中的细菌、粉尘等物质进入半月裂的机率大大增加。细菌、粉尘等物质可使窦口粘膜上皮细胞的更新增快，进而产生慢性炎症[3]。另外，钩突内偏者抵触中鼻甲，或作为附属的鼻甲或骨质增生肥大而凸入中鼻道，则可完全阻塞中鼻道。这些变异也是发生鼻窦炎和经久不愈的原因。yousem[4]对钩突高度和钩突角度与鼻窦炎积分相关性检验中发现：钩突的高度与鼻窦炎的积分呈正相关，即钩突的高度越大(筛漏斗越长)，鼻窦炎的积分越高，鼻窦炎的病变程度越重。而钩突内倾角与鼻窦炎积分呈负相关，即钩突越接近水平位，越易发生病变，鼻窦炎越重。在临床中有时会遇到塌陷钩突(见图6)，即钩突塌陷到眶纸板，会使眶部穿通的危险增大，这通常是由于上颌窦内气体完全浑浊，气体吸收而产生负压，钩突向外侧吸附到鼻腔外侧壁上，如果这种情况持续长久，眶部膨胀而眼球内陷，称之为“静窦综合症”(silent sinus syndrome)，此时行钩突切除会导致眶穿通机会增大[5]。 本研究测得筛漏斗宽度变动在2～14.53 mm之间，筛漏斗宽度在鼻窦炎组和非鼻窦炎组有明显差异，研究发现上颌窦炎患者的骨性筛漏斗宽度明显大于无上颌窦炎者，可能是炎症和息肉的推压导致筛漏斗骨性结构继发性扩大。由于局部炎性因子的反复刺激，增生的钩突与鼻侧壁发生骨性融合，而且往往累及半月裂和筛漏斗，在解剖结构上形成一完整性骨壁，钩突、半月裂、筛漏斗、甚至上颌窦窦口都因融合而消失。在病理学上的主要表现为骨质增生、骨质纤维化。

　　从钩突不同附着类型其高度、角度两两比较(表4)中可看到钩突不同附着类型其高度在各两组间无明显差异(P>0.05);而钩突角度因附着类型不同而有相应变化，颅底型钩突角度与其他各附着类型组差异显著(P<0.05)，即颅底型钩突角度较大，二者协同作用下此种类型钩突者鼻窦炎发病率较低。本研究显示钩突气化发生率为3%左右，与Bolger[6]等报道钩突气化发生率为4%相近，钩突内移和钩突肥大在鼻窦炎组与非鼻窦炎组发生率有差异。本研究中鼻窦炎组钩突总体变异发生率高于非鼻窦炎组，钩突变异可以引起鼻窦炎。

　　在临床手术中，钩突切除是筛窦开放和中鼻道上颌窦口扩大等手术的第一步，不管钩突本身有无病变或者是否为导致患者鼻窦病变的主要原因。Sivasll[7] 研究儿童慢性鼻窦炎患者鼻窦解剖变异认为，鼻腔外侧鼻解剖变异在儿童慢性鼻窦炎患者中很常见，但鼻腔局部感染、全身及环境因素比解剖变异显得更为重要。钩突的切除破坏了人类进化过程中形成的鼻腔外侧壁结构，改变了鼻腔气流的生理流动方式[8]，中鼻道天然防御功能减弱，使筛泡、上颌窦口、额隐窝直接接触空气中的尘埃、细菌以及吸入性抗原等。国内已有专家根据不同形态保留一部分发育正常患者钩突的探索。本研究提示：钩突附着类型为分叉型和颅底型、高度小于11.48 mm、钩突呈外偏且为慢性鼻窦炎型者可以做保留钩突的鼻窦开放手术。

　　【参考文献】

　　[1] 周兵，韩德民，张罗，等. 额窦引流通道的影像学检查及解剖研究[J]. 耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001，8： 233-237.

　　[2] Yang-Gi Min，Tae-Yong Koh，Chae-Seo Rhee，et al. Clinical implications of the uncinate process in paranasal sinusitis: Radiologic evaluation[J].Am J Rhinology，1995，9:131.

　　[3] 董震，王荣光. 鼻科学基础理论和临床[M]. 北京:人民军医出版社，2006: 362.

　　[4] Yousem DM，Kennedy DW，Rosenberg S，et al. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation[J].Otolaryngol，1991 ，20(6):419-424.

　　[5] Peter-John wormald，韩德民主译. 内镜鼻窦外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006： 36-41.

　　[6] Bolger WE，Butzin CA，Parsons DS，et al. Paranasal sinus bony anatomic variants and mucosal abnormalities: CT imaging analysis for endoscopic surgery[J]. Laryngoscope， 1991，101: 56-64.

　　[7] Sivasli E，Sirikci A，Bayazyt YA，et al. Anatomic variations of the paranasal sinus area in pediatric patients with chronic sinusitis. Journal of Dentistry[J].Tehran University of Medical Sciences，2003，24(6):400-405.

　　[8] 许庚. 保留或重塑钩突的内镜鼻窦手术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(1)：3.