垂直半喉切除术放置扩张子喉内创面修复及发声功能观察
发表时间：2012-04-05 浏览次数：636次
作者：夏贤华1，邹祖圣2，张兰宇1，曾凡武1，杨磊1，邹莉1 作者单位：1 444100 湖北当阳，当阳市人民医院耳鼻咽喉科 2 湖北宜昌，三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心医院耳鼻咽喉科
【摘要】 目的探讨垂直半喉切除术及扩大喉垂直部分切除术后放置喉扩张子对喉癌术后喉内创面修复及发声功能的影响。方法对本科2005年5月—2010年7月采用垂直半喉切除术及扩大喉垂直部分切除术治疗的声门型喉癌11例，术中7例放置喉扩张子，4例未放置喉扩张子，比较观察放置喉扩张子对喉癌术后喉内创面修复及发声功能的影响。结果患者对自己发声功能的满意程度：满意8例，一般2例，不满意1例;医生对患者声音质量的评估：优5例，良4例，一般2例。10例患者目前均存活，1例死亡。结论半喉切除术及垂直侧前位喉次全切除术后放置扩张子有利于喉内创面的修复，术后喉内创面水肿轻，喉内切口愈合后光滑平整，对发声功能无明显影响。
【关键词】 垂直半喉切除术;扩张子;创面修复;发声功能;影响
本院2005年5月—2010年7月采用垂直半喉切除术及扩大喉垂直部分切除术治疗声门型喉癌11例，术中7例放置喉扩张子，4例未放置喉扩张子，以便比较观察放置喉扩张子对喉癌术后喉内创面修复及发声功能的影响。现将观察结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料11例病人中采用垂直半喉切除术8例、扩大喉垂直部分切除术3例。均为声门型喉鳞状细胞癌，年龄49~64岁，平均56.2岁。按1997UICC修订的分期、分类标准，T1N0M0 4例、T2N0M0 5例、T3N0M0 2例。
1.2手术方法局麻下行低位气管切开术后改全麻，于颈前正中自舌骨至环状软骨下缘行纵形切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露喉体。采用环甲膜切开入路进入喉腔，于病变较轻侧半喉适当部位纵切甲状软骨板和声室带，进一步扩大暴露术野和观测病变范围。根据病变情况切除患侧半喉甲状软骨板前2/3或4/5，全部声、室带及声门旁间隙和杓状软骨，对侧甲状软骨板前1/3或1/2，声、室带前1/3。T3N0M0病例，对侧声带及杓状软骨完好者行喉扩大垂直部分切除术，即常规喉垂直部分切除加杓状软骨切除，必要时环状软骨部分切除，以扩大喉后下切缘，用以根治肿瘤，保存喉功能[1]。切除部分前上方环状软骨1例。检查切缘足够后，根据缺损情况采用胸舌骨肌肌筋膜瓣整复、带状肌甲状软骨衣瓣以及单蒂、双蒂胸舌骨肌肌筋膜瓣整复等多种方式修复重建喉腔。2例T1N0M0、2例T2N0M0病例未放置扩张子，其他7例病例放置喉扩张子。根据新喉腔大小，本科用无菌手术手套剪下一指套，内填入碘仿纱条制成喉扩张子，缝上一牵引线自气管切开口引出。
一般于术后10天拆除扩张子，其中有1例患者因扩张子牵引线松脱于术后第5天从口腔自行脱出。所有患者术后常规鼻饲。11例患者术后均进行了辅助放射治疗(42~50 Gy)。未放置喉扩张子的病例术后第10天在纤维喉镜下检查喉内创面情况，放置喉扩张子的病例拆除扩张子时在纤维喉镜下检查喉部创面情况。所有病例术后20天再次行纤维喉镜下检查喉部创面情况，主要检查喉部伤口愈合情况，包括伤口的水肿情况、平整度、光滑度。
1.3发声功能评估术后3个月行患者发声功能评估[2]：(1)患者对自己术后声音的满意程度：满意、一般、不满意;(2)医生对患者声音质量的评估：优(静室环境下，相距6m，患者普通发声强度，评估者能清楚辨别无误)、良(静室环境下，相距4m，患者普通发声强度，评估者能清楚辨别无误)、一般(静室环境下，相距2m，患者普通发声强度，评估者能清楚辨别无误)、差(静室环境下，相距2m，患者普通发声强度，评估者不能清楚辨别)。
1.4随访情况门诊随访和电话随访方式进行，随访率为100%。
2结果
2.1肿瘤学结果所有患者术后均接受随访，起始时间为接受手术日，随访至2011年9月25日。无失访病例。随访时间14～76个月，随访时间中位数38个月。11例术后病理切缘均为阴性。至随访日止随访中9例患者未发生局部复发、颈部及远处转移;1例患者于术后14个月发现同侧颈淋巴结转移，经再次放射治疗，目前放射治疗后9个月复查时无明显肿瘤复发及转移征象;1例术后51个月时发现颈前部原气管切开口处包块，出现呼吸不畅，经检查为局部转移，患者拒绝进一步治疗，2个月后因呼吸困难，不能进食，衰竭死亡。10例患者目前均存活。
2.2功能学结果所有患者术后喉腔形态基本恢复正常，无喉狭窄发生，顺利拔管，气管套管戴管时间平均16天。术后10天检查喉部创面情况：放置喉扩张子的6例患者喉创面无水肿，切口基本愈合，对位好，缝线基本无脱落，无渗液，创面清洁，扩张子术后第5天从口腔自行脱出的1例患者喉部创面轻度水肿，少部分缝线脱落，切口基本愈合，对位好，无渗液;4例未放置喉扩张子的患者喉部均有不同程度的水肿，1/3~1/2缝线脱落，缝线上及周围切口可见灰白色渗出物附着，切口可见轻度不平，其中1例伤口有长约1cm缝线连续脱落，对位差，有血痂附着。术后20天检查喉部创面情况：11例患者喉内伤口完全愈合，放置喉扩张子的7例患者切口处黏膜平整光滑，未放置扩张子的4例患者中2例切口处黏膜不光滑，2例切口处黏膜不规则愈合，明显凸起不平。全部患者经训练后基本恢复了正常的吞咽功能。术后3个月声音质量的评估结果为：患者对自己发声功能的满意程度：满意8例，一般2例，不满意1例;医生对患者声音质量的评估：优5例，良4例，一般2例。
3讨论
现代喉癌外科治疗的发展趋势为：在安全切除肿瘤病灶的基础上，尽可能保存喉部正常组织，以期最大限度保存恢复患者的喉功能。早期喉癌的治疗更是趋向于微创。本组11例声门型喉癌患者行垂直半喉切除术及垂直侧前位喉次全切除术，短时间内观察取得了良好的效果。术后气管套管拔管率100%，拔管时间16天，恢复经口进食时间5天，所有患者均无误咽现象，术后72.7%的患者对自己声音质量表示满意，其肿瘤学结果及功能学结果均取得了较好效果。该手术良好的功能学结果可能与手术方式直接相关。由于部分甲状软骨板未予切除，术腔放置喉扩张子，术后喉腔形态基本恢复正常，故无喉狭窄发生;双侧披裂均能保存，故术后无误咽发生，能及早恢复经口进食。喉部分切除术后的创面目前多用颈部转移皮瓣、胸骨舌骨肌瓣等修复。为避免残喉腔粘连、狭窄及创面出血，多需放置喉膜扩张子扩张、压迫。临床观察扩张子作为异物刺激，易增加患者痛苦，出现颈部胀满梗阻不适感，对经口进食有明显影响。认为行垂直半喉切除术及垂直侧前位喉次全切除术后放置扩张子有利于喉内创面的修复，术后喉内创面水肿轻，喉内切口愈合后光滑平整，对发声功能无明显影响。由于本组资料病例少，观察时间短，尚需要大量病例对比观察。
【参考文献】
1屠规益，贺永东.喉癌喉部分切除术的扩展：声门型喉癌-扩大喉垂直部分切除术.耳鼻咽喉-头颈外科，1995，2(4)：195-200.
2丁昌军,宋道亮.喉部分切除术免放喉膜扩张子的体会.山东大学耳鼻喉眼学报，2003，17(1)：1026.
