泪囊鼻腔吻合术简约化处置
发表时间：2012-04-13 浏览次数：672次
作者：赵铁军 【作者单位】 安徽省蒙城县第二人民医院眼科，233500
【摘 要】 目的 对经典泪囊鼻腔吻合术的简化方法进行探讨。 方法 对74例(77眼)慢性泪囊炎病人实施简化泪囊鼻腔吻合术，并进行术后总结。 结果 治愈75眼，占97.40%，有效2眼，占2.60%，无失败病例。 结论 简化手术方式，术中对新泪道进行冲洗可检查吻合口情况，提高术中效率，方便术后管理，而且治愈率高。
【关键词】 慢性泪囊炎;泪囊鼻腔吻合术;改良式
慢性泪囊炎是眼科常见病，多需手术治疗。泪囊鼻腔吻合术是目前治疗慢性泪囊炎最理想的治疗方法1] 。我院从1989年开始采用这种手术方法，并一直在作些探讨。现对2002年9月～2004年8月所做的74例(77眼)泪囊鼻腔吻合术作一总结，并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例(77眼)，男4例，女70例。年龄18～68岁，平均约45.46岁。右眼32例，左眼39例，双眼3例。病程2月～5年。临床表现:溢泪，压迫泪囊区均见脓性分泌物自泪点溢出，泪道冲洗不通。排除鼻部有关疾病，无明显高血压、心脏病及出血性疾病，女性避开月经期。
1.2 术前准备 术前当日鼻部点滴1%麻黄素、全身给予止血敏及抗生素。
1.3 手术方式 手术均采用滑车下神经、眶下神经及切口处皮肤浸润麻醉。鼻腔填塞浸有1%的卡因及1%麻黄素长棉棒收缩及麻醉鼻粘膜。自内眦上2mm，距内眦内侧4mm处向下，沿眼眶内下缘弧形切开皮肤，长15～20mm，钝性分离眼轮匝肌达骨膜。内眦韧带不做离断。从前泪嵴上2mm向下弧形切开骨膜，钝形向泪囊窝深部分离直至后泪嵴。将骨膜连同泪囊推向外侧，暴露泪囊窝骨壁。用蚊式血管钳在泪囊窝的后下方薄弱处顶穿骨壁造孔，枪状咬骨钳伸入此孔，向上向前逐口咬切，做成一个上至内眦韧带，下至骨性鼻泪管(咬去部分)，前至前泪嵴前3～4mm，后至颌泪缝的椭圆骨孔。骨孔面积需大于15mm×10mm。先用尖刀片在泪囊内壁做“工”形切开，达全层，下端直达鼻泪管开口处，形成前后两页，并根据此两页大小距离，定位鼻粘膜，以同样方法，将鼻粘膜做成前后两页。先将两后页边对边平整的用3×6小缝针带5-0丝线缝合2针。缝合前页时，先从泪囊前页由外向内面进针，再从鼻粘膜前页由外向内面出针，最后将缝线穿过前嵴上方骨膜创缘、眼轮匝肌等组织，缝合2针后一起打结。对尚有的间隙再间断缝合1～2针。吻合腔内不放引流管。松开取出鼻腔棉棒，做泪道冲洗，见冲洗顺畅，创口不渗水。然后，缝合皮下组织及皮肤，轻加压包扎。
1.4 术后处理 术后全身继用抗生素及止血敏，1%麻黄素点鼻3次/d。术后第1天换药，做泪道冲洗，0.3%氧氟沙星眼药水点眼4～6次/d。以后隔1天换次药，做泪道冲洗。术后5～7d拆除皮肤线。术后1周、半个月、1个月等间隔时间复诊，做泪道冲洗。并告知病人预防感冒及鼻部外伤。
1.5 疗效评估 疗效标准:(1)治愈:溢泪消失，泪道冲洗通畅。(2)有效:稍有溢泪，泪道冲洗通畅。(3)无效:溢泪或溢脓无改善，泪道冲洗不通畅。
2 结果
术后随访3月～1年。随访期间，77眼中，主觉无溢泪，泪道冲洗通畅者75眼，占97.40%;稍有溢泪，压迫泪囊区无分泌物自泪点溢出，冲洗泪道通畅者2眼，占2.60%，，其中1例65岁女性为下泪小点狭小，1例42岁女性为泪小管狭窄，2例因症状不重，不要求其他治疗;无失败病例。皮肤切口一期愈合，且瘢痕不明显。无大出血或鼻梁塌陷等并发症。
3 讨论
骨孔的制作无疑是手术的关键步骤。骨孔的大小、位置，影响着手术是否能成功。考虑到重力在泪液排泄中的作用，骨孔位置应尽量偏下[2] 。术中咬去部分鼻泪管，骨孔面积大于15mm×10mm。骨孔上界平内眦韧带。因此，不需将内眦韧带离断，以减少了手术对泪泵功能的影响，增加手术效果，并可减少手术步骤。咬骨钳咬骨时，应垂直骨壁，要完全咬合咬下忌扭拽，并注意保护鼻粘膜。动作细些，可减少出血。遇到出血时，可边止血边操作。骨孔位置靠下，制作泪囊粘膜瓣时，瓣膜下端可达鼻泪管开口处，避免了残留漏斗状小泪囊。对粘膜瓣的处理，我院也做过一些尝试，如制作成“]”形，将泪囊粘膜瓣推向骨孔3] 等等方法。但多年的实践，笔者体会到“工”形切开，前后页吻合是典型的常用的方法，效果较确实[4] 。要重视对后页的吻合，平整对缝紧密的无张力的吻合瓣膜，形成一个光滑的引流平台。只要骨孔够大，吻合起来并不觉得困难。吻合前页要与泪前嵴之上骨膜创缘及眼轮匝肌等组织缝合，以使前页悬吊张开。我们遇到2例泪囊稍小的病例，吻合前页时有一定张力不能完全对合，采取将骨膜创缘及深筋膜加强缝合封闭。这样就形成了一个相对封闭的新泪道腔隙，不需放置引流管或引流物。不放置引流物，术中即可做泪道冲洗以检查吻合口情况，避免导致吻合术早期失败的一些因素发生，如将骨膜与鼻粘膜吻合，形成假道、泪囊未充分打开或鼻粘膜未打开等[5] 。不放置引流物，术后病人舒适，无鼻腔堵塞之异物感，有利于麻黄素滴鼻，并可减免术后换药拔出引流物时引起的并发症，还 可早期做泪道冲洗，除去小的凝血块及分泌物等。麻黄素能使粘膜及肉芽组织的水肿消退，促使上皮很快的生长，以被覆肉芽创面，防止吻合粘连与闭塞[6] 。教会病人滴鼻的正确方法(头后仰伸，前鼻孔朝上)。术后病人鼻腔有少量一时性出血，让其安静休息，一般无须处理。通过对泪囊鼻腔吻合术的典型方法[4] 做了简化处置，使每一步操作确实可见，提高了术中效率，方便了术后管理，而且治愈率较高。
【 参 考 文 献 】
[1] 罗文彬.泪道炎症[A].李凤鸣，主编.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996.1084.
[2] 赵 敏，吴彤霞，周绍荣，等.泪囊鼻腔吻合术后泪液排泄机制的探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，24(3):266.
[3] 李 勃，吴彤霞，殷伟民，等.泪囊鼻腔吻合术134例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):563.
[4] 关征实，庞友鉴.泪囊手术[A].李绍珍，主编.眼科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1998.204.
[5] 张 兰，寿涵荣.泪囊鼻腔吻合术后失败原因分析[J].眼科，1993，2(4):212-213.
[6] 黄华松.再次泪囊鼻腔吻合术有关问题商讨[J].中华眼科杂志，1980，16(3):283.
