BIS值40-60喉罩对全麻患者血流动力学的影响

　　李景辉，程　翔 作者单位：(中南大学湘雅医学院附属海口医院重症医学科，海南 海口 571101)

　　【摘要】 目的：比较BIS值40-60喉罩和气管插管对全麻患者血流动力学的影响。方法：选择ASAⅠ-Ⅱ级，择期全麻手术患者89例，随机分成两组：A组(喉罩组)43例，B组(气管插管组)46例，两组患者均常规行全凭静脉麻醉诱导和维持，术中将BIS维持在40-60水平。记录各组患者麻醉前(To)，诱导后(T1)，喉罩或气管导管插入后3 min( T2)，手术开始后30 min(T3)，术毕(T4)，拔除喉罩或气管导管前(T5)和拔除后3 min(T6)的血压、心率、脉搏氧饱和度及脑电双频谱指数(BIS)，同时记录各组患者的苏醒时间、苏醒质量、患者满意度及气道并发症。结果：T1时点两组患者血压、心率、BIS均低于T0时点，差异有统计学意义;T2时点B组血压、心率均恢复到麻醉前水平，与A组比较差异有统计学意义;T3时点A组血压、心率高于B组，差异有统计学意义;T4时点A组血压、心率及BIS均高于B组，差异有统计学意义;T5、T6时点B组血压、心率均高于A组，而BIS低于A组，差异有统计学意义。B组苏醒时间长于A组，而苏醒质量低于A组，差异有统计学意义。A组患者满意度优于B组，A组气道并发症少于B组，差异有统计学意义。结论：喉罩通气对全麻患者的血流动力学影响相对气管插管较小，且具苏醒质量高，气道并发症少等优点。

　　【关键词】 喉罩;气管插管;血流动力学; BIS

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the influence of laryngeal mask and tracheal intubation on hemodynamics of patients undergoing general anesthesia. Methods： A total of 89 cases categorized as ASAⅠ-Ⅱ that were scheduled for surgery under general anesthesia were divided into group A (laryngeal mask group， 43 cases) and group B (tracheal intubation group， 46 cases).Both groups were given routine intravenous anesthesia， and BIS were maintained between 40-60. blood pressure， heart rate， oxygen saturation and bispectral index (BIS) of each patient in two groups were recorded at following time points： before anesthesia (T0)， after induction (T1)， 3 min after laryngeal mask or endotracheal tube insertion (T2)， 30 min after the start of the surgery (T3)， after surgery was finished (T4)， before removing laryngeal mask or endotracheal tube (T5) and 3min after removing artificial airway (T6).Recovery time and recovery quality， as well as incidence of airway complications of each patient in two groups were also recorded. Results：At T1 blood pressure， heart rate， BIS in two groups were fewer than that at T0 showing statistical significance; at T2， blood pressure and heart rate in group B were restored to the level before the anesthesia， and there was a statistical significance comparing with that in group A; blood pressure and heart rate in group A were higher than that of group B at T3 and T4; BIS in group A was higher than that in group B at T5 and T6， but blood pressure and heart rate were higher in group B than that of group A. Recovery time of group B was longer than that of group A， but recovery quality was poorer in group B than that in group A， the degree of satisfaction of group A was higher than that in group B， airway complications in group A was less than that in group B， there was a statistical significance. Conclusions： The influence of laryngeal mask on hemodynamics is less than that of tracheal intubation in general anesthesia， also laryngeal mask airway has higher recovery quality and less airway complications than tracheal intubation.

　　[KEY WORDS] Laryngeal mask; Tracheal intubation; Hemodynamics; Bispectral index

　　李景辉等.BIS值40-60喉罩对全麻患者血流动力学的影响　　　自从1981年英国医生Brain[1]发明喉罩以来，经过近三十年的临床使用，喉罩从自身发展到临床使用领域的变化，均有了长足的进步。目前喉罩已有5种类型(普通喉罩、插管型喉罩、食管引流型喉罩、加强型喉罩、一次性喉罩)、8个型号(1～6号、1.5号、2.5号);最初喉罩仅应用于麻醉中通气，目前欧美国家已将其应用到急救医疗中。在日本，将喉罩作为急救现场维持气道的方法已经获得国家法律上的许可[2,3]。我国一些发达地区于20世纪90年代中期也逐步开展了喉罩通气，目前国内也有一些医院已将喉罩应用于急救复苏及危重病医学[4]，本研究从这2种控制气道的方法对机体的血流动力学的影响、脑电双频谱指数的变化、苏醒情况及气道并发症方面做比较，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择2009年1月～2009年10月我院行择期全麻腹部手术患者89例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为两组，A组(43例)：男性8例，女性35例，年龄20～60岁，平均年龄(46. 71±15. 62)岁，体重46～79 kg，平均体重(60.43±9. 32) kg，行喉罩控制气道;B组(46例)：男性9例，女性37例，年龄18～63岁，平均年龄(45.13±12.72)岁，体重52～74 kg ，平均(51.68±9.81) kg，行气管内插管控制气道。腔镜子宫肌瘤挖除术24例(A组11例，B组13例)，结肠癌根治术25例(A组14例，B组11例)，宫颈癌根治术36例(A组16例，B组20例)，乳腺癌根治术4例(A组2例，B组2例)。

　　1.2　麻醉方法

　　所有患者术前30 min均肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg，入手术室后常规开放静脉，监测患者生命体征。麻醉诱导：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲库胺1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg;给肌松药后3 min插入喉罩或气管导管，喉罩采用盲探反向置入法，气管导管采用弯喉镜经口明视置入法。麻醉维持：丙泊酚恒速泵入，术中将脑电双频谱指数(BIS)维持在40-60，据BIS值调节速度。间断给予芬太尼、阿曲库胺维持镇痛、肌松。

　　1.3　观察指标

　　(1)记录各组患者麻醉前(To)，诱导后(T1)，喉罩或气管导管插入后3 min(T2)，手术开始后30 min(T3)，术毕(T4)，拔除喉罩或气管导管前(T5)和拔除后3 min(T6)的血压、心率、脉搏氧饱和度及BIS;(2)记录各组患者的苏醒时间(从停药到患者能配合指令的时间);(3)记录各组患者的苏醒质量(拔除喉罩或气管导管时采用Ramsay评分)：1级：焦虑不安;2级：清醒，安静合作;3级：安静入睡，仅对指令有反应;4级：入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间和声觉反应灵敏;5级：入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝;6级：深睡或意识消失，处于麻醉状态;(4)记录各组患者的丙泊酚使用总量、阿曲库铵使用总量;(5)记录各组患者的气道并发症：患者在麻醉过程中出现呛咳、喉痉挛及置入物损伤;术后24 h随访患者主述曾有咽喉痛、咳嗽等症状;(6)记录各组患者的患者满意度：术后24 h随访患者时听取患者对本次麻醉的整体评价，分为非常满意、满意、基本满意和不满意四个级别。

　　1.4　所用器械及设备

　　Drager Fabius GS 麻醉机、迈瑞PM-7000监护仪、A-2000 脑电双频谱指数监护仪、一次性喉罩、气管导管等。

　　1.5　统计学处理

　　采用SPSS13.0软件包进行统计分析，计量资料数据均以均数±标准差(x-±s)表示，计数资料行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组患者手术时间比较

　　两组患者的年龄、体重、性别比、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。　表1　两组患者一般资料的比较

　　2.2　两组患者不同时点血流动力学指标及脑电双频谱指数变化比较

　　两组患者在T1时点血压、心率、BIS均低于T0时点，差异有统计学意义(P<0.01); T2时点B组血压、心率均恢复到麻醉前水平，与A组比较差异有统计学意义(P<0.05～0.01);T3时点A组血压、心率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05～0.01);T4时点A组血压、心率及BIS值均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05～0.01);T5、T6时点B组血压、心率均高于A组，而BIS值低于A组，差异有统计学意义(P<0.05～0.01)。见表2。表2　两组患者不同时点的血流动力学指标及脑电双频谱指数变化

　　2.3　两组患者苏醒时间、丙泊酚用量及气道并发症发生率比较

　　B组苏醒时间长于A组，而苏醒质量低于A组，丙泊酚用量大于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组应用阿曲库胺总量为(123.76±11.09) mg，B组为(126.37±13.81) mg，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h随访A组患者，对本次麻醉综合评价为非常满意和满意的人数达36例，而B组46位患者中仅有26例。A组用盲探法置入喉罩大部分较顺利，43例患者只有2例在首次置入后不到位重新置入，拔出后准备二次置入时发现喉罩上有血迹，另2例在拔除喉罩时观察到血迹，术后随访只有二次置入喉罩的两位患者述有轻微咽喉痛，插入喉罩及拔除前后无呕吐、发绀、喉痉挛发生，拔除时未见屏气、呕吐及分泌物过多，整个麻醉过程中未见体动，术毕患者完全清醒通气量满意时，A组无1例出现躁动。术后随访B组46例患者，有7例述术后咽喉痛，3例术后出现咽部不适、咳嗽等症状，1例在拔管后出现喉痉挛，经面罩加压给氧后渐缓解。有6例患者发生术后躁动，无法耐受气管导管，其中2例紧急拔除后渐缓解，3例又给丙泊酚镇静，延期拔管，1例自行拔管。见表3。表3　两组患者苏醒时间、丙泊酚用量及气道并发症发生率比较

　　3　讨论

　　目前，气管内插管仍是全麻过程中控制气道最普遍的手段，但插管及拔管的刺激可引起明显的应激反应，对伴有心血管疾病的患者，常会导致循环的剧烈波动，甚至引起一些严重的并发症，如诱发恶性心律失常甚至心跳骤停。呼吸道并发症的发生率亦高，例如喉痉挛、支气管痉挛、呕吐误吸等[5-10]。

　　本研究的结果表明喉罩插入后及拔除前后机体的血流动力学变化较气管内插管者轻，说明喉罩较气管插管对患者刺激小，创伤轻，患者易于耐受。同时，患者拔除置入物时的反应也说明这一问题，本研究可见A组拔除喉罩时Ramsay评分2级者占88.37%，而B组仅为22.9%，充分体现了喉罩易于耐受的优点。此外，两组患者满意度和气道并发症的悬殊对比也体现出了这一问题，A组的90.70%的满意度和术后只有两位患者述有轻微咽喉痛，而B组满意度仅56.52%，气道并发症率为23.91%，均说明喉罩是值得推广的微创通气技术。手术开始后30 min，A组血压比B组高、心率比B组快，这可能与A组比B组的对咽喉部的刺激小有关，在术中保持相同BIS值的情况下，A组用药量较少，故对循环系统的直接抑制轻。术毕表现出了与上述基本一致的情况，这与A组术中血压、心率维持在相对较高水平有关，也与A组用药较少、苏醒时间较短，苏醒质量较高，自身调节恢复较早有关。两组患者诱导后BIS值均有明显下降，是药物对脑电活动直接抑制的结果，在人工气道置入后两组也无明显变化，与麻醉达到一定深度有关。T3时点两组BIS值差异无统计学意义，符合本研究设计将两组术中BIS值调节在相同水平，以便观察两组的血流动力学变化及术毕患者的恢复的要求。术毕及喉罩和气管内导管拔出前后三个时间点BIS值表现出A组较B组高，与A组用药较少，苏醒时间较短，苏醒程度较高有关。

　　喉罩置入简单易学，不需喉镜，对气管粘膜无刺激，这是术后气道并发症发生率较低的根本原因。但其体积较大，在插入时损伤口腔及咽喉黏膜的事件还是时有发生，本研究即有2例插入困难伴轻度损伤，另有2例拔除喉罩时有血迹。尤其是初学者发生率可能更高，应注意插入技巧，避免暴力和适当使用润滑剂尽量减少插入性损伤。新型喉罩的面世进一步拓宽了喉罩使用的适应症和使用范围，如原来的饱胃患者在食管引流型喉罩的使用后大大降低了麻醉医生的顾虑，原来仅在下腹部、下肢手术应用发展到包括腔镜手术、心脏手术甚至俯卧位手术中的使用[11-13]。相信随着科学技术的发展，新型的通气设备的应用会进一步提高了麻醉的安全性与舒适性，减少患者的并发症，增加患者的满意度。

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