青少年鼻内窥镜围手术期的治疗特点
发表时间：2012-03-26 浏览次数：610次
陈 皎 作者单位：宁夏银川市第一人民医院耳碧喉科,宁夏 银川 750001
【摘要】 目的：探讨青少年鼻内窥镜围手术期即手术前治疗特点。方法:选择117例慢性鼻窦炎患者对比观察手术前后患者的症状改善。结果:根据海口会议标准并结合鼻窦CT表现评估疗效，治愈102例，占87.2%，好转9例，占7.7%，无效6例，占5.1%。结论:围手术期的治疗可提高慢性鼻窦炎FESS的疗效。
【关键词】慢性鼻窦炎;围手术期;鼻内窥镜
慢性鼻窦炎在青少年中发病率比较高，通过临床实践证明鼻内窥镜鼻窦手术，不仅适用于成年患者，而且对青少年也有比较满意的疗效[1，2]，我科对117例青少年慢性鼻窦炎患者施行了功能型鼻内窥镜手术(简称FESS),我们加强了围手术期的治疗，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料：2000年8月-2006年5月我科共行青少年FESS术117例，均为慢性鼻窦炎患者，男48例，女69例，年龄7-17岁，平均年龄15岁，病史2-10年。其中Ⅰ型72例(1期36例，2期15例，3期21例)，Ⅱ型33例(1期18例，2期9例，3期6例)，Ⅲ型12例。
1.2 术前准备：117例患者术前常规行鼻窦冠状位或加水平位轴位CT及鼻内窥镜检查，对上颌窦CT报告有积液者术前酌情行上颌窦穿刺冲洗，以利诊治[1，4]。
1.3 手术麻醉等措施：手术采用全身麻醉24例，均为12岁以下儿童。另93例采用强化加局部麻醉，强化药为杜冷丁加氟哌啶等。对敏感的切口部位如钩突基部、上颌窦自然口等处则用2%利多卡因加1：1000的肾上腺素行局部濅润，鼻腔同时用2%地卡因液10ml_15ml加肾上腺素1mg_3mg棉片鼻腔粘膜表面麻醉2次，每次间隔3-5分钟，对需作切口的部位尤要填压麻醉。常规术前肌注鲁米那50mg_100mg、止血敏250mg_500mg.术中必要时测血压或心电监护。手术设备为德国STORZ产0°、30°、70°鼻内窥镜(我们多采用30°和0°镜)，相应的器械及电视监测设备等。
1.4 治疗方法：手术方法采用Messerklinger术式，并结合经改良的高桥六步法进行。对15例15岁以上患上颌窦息肉、囊肿或干酪样上颌窦炎等则采用双径路手术(即行上颌窦自然口扩大加下鼻道开窗充分清除上颌窦炎性病变组织，以利引流)。对鼻甲肥大严重影响引流者则加用低温等离子消融部分肥大的鼻甲组织。对14岁以下45例患者行窦腔“T”形硅胶管置入，以待术后冲洗窦腔。
所有患者术前静脉滴注抗生素3-5天，口服标准桃金娘油胶囊0。3g,3次/d,布地奈德鼻喷剂喷鼻，2次/d;伴息肉者口服泼尼松20-30mg,1次/d,连用5-7天。术后静脉滴注抗生素3-5天，后改为口服，约2周，口服标准桃金娘油胶囊0。3g,3次/d.手术当天，开始口服泼尼松20mg,1次/d,3天后开始减量。抽出鼻腔填塞物后，鼻腔内以布地奈德喷剂治疗，2次/d,连用6个月，并使用抗生素盐水或盐水冲洗术侧鼻腔。
出院后每1-2周随访1次，持续6个月以上，由专人负责。术后6个月复查鼻窦冠状位和轴位CT，了解窦腔内炎性吸收情况。
1.5 疗效评定标准：根据海口会议标准[4]并结合鼻窦CT表现评估疗效。其中鼻窦CT表现，治愈：鼻窦内密度正常，炎性反应完全吸收;无效：鼻窦CT较术前无变化。
2.结果
2.1 术中出血：117例FESS手术中发生术中出血10ml66例(57.2%)、20ml27例(23.1%)、50ml18例(15.4%)、100ml6例(5.19%)，术后发生下鼻甲与鼻中隔粘连者6例，经及时分离，鼻腔通畅。
2.2 手术结果。手术疗效以全国海口标准评定[4]，117例鼻内窥镜鼻窦手术治愈102例，占87.2%;好转9例，占7.7%;无效6例，占5.1%。其中Ⅰ型治愈率95.8%，好转率4.2%，Ⅱ型治愈率81.8%，好转率9.1%，无效率9.1%，Ⅲ型治愈率50%，好转率、无效率各占25%。
3.讨论
因为青少年鼻窦解剖特点，除依靠手术者在成人术中积累的临床经验及对镜下形态学辨别能力外，还要熟知不同年龄青少年的鼻窦发育的大小和基本形态。青少年鼻窦炎多伴有呼吸道变态反应，手术时应充分考虑这些因素。阻塞性病变也是鼻窦炎另一重要因素，鼻窦炎常发生于解剖学异常，上呼吸道感染和变态反应等基础之上[8]。由于青少年鼻窦炎大多能在合理的药物治疗下并随着年龄的增长痊愈。特别是儿童鼻窦炎大多为上颌窦炎，10岁以下的儿童这种情况更为明显。基于此，我们应对青少年的手术采取非常谨慎而又灵活的态度，可手术可不手术者则不手术，必须手术时采用的术式应是功能性而非根治性手术。
手术治疗慢性鼻窦炎主要是为鼻腔鼻窦粘膜炎性反应的良性转归创造条件，其本身对炎性反应无治疗效应。因此目前多主张综合治疗，特别是FESS围手术期用药及随访治疗。
糖皮质激素具有较强的抗感染、抗变态反应作用，术前应用可减少术中出血;术后应用可减轻粘膜水肿，抑制囊泡生长，预防息肉复发。对于病变不严重者，术前也无需常规全身给予激素，仅喷鼻腔即可;对于病变较重、息肉充满鼻腔的患者可口服泼尼松甚至肌内注射地塞米松、甲强龙等[7]。
手术前后要仔细阅看CT片(冠状位或加水平位)，认真对待术中可能发生的问题[5]，要充分注意患者各年龄的解剖生理特点，术中应坚持以开放有病变的前筛区及相应鼻窦的病变来进行，要尽可能保留鼻腔、鼻窦的解剖结构和健康或轻度炎性粘膜组织。手法应轻柔细致，对14岁以下儿童窦腔最好置管，以便术后冲洗、换药。术后耐心向患者和家属讲清注意事项，以防并发症的发生[6]。总之对青少年是否行鼻内窥镜手术还是应当采取一种慎重而稳妥的态度来对待。
【参考文献】
[1] 唐敬达.功能性鼻内窥镜手术.国外医学耳鼻咽喉科学分册，1994，18(2):65.
[2] 王荣光.中鼻道解剖.国外医学耳鼻咽喉科学分册，1994，18(2)：68.
[3] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.
[4] 周兵，韩德民，黄谦，等.青少年鼻内窥镜手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(5)：267.
[5] 许庚，李源.内窥镜鼻窦外科学.第1版.广州：暨南大学出版社，1994：215.
[6] 杨继先，喻妮，杨建立，等.内窥镜必都手术治疗儿童慢性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(5)：570.
[7] 郑春泉.慢性鼻-鼻窦炎的有关问题，2006，6(5)：273-276.
[8] 孙秀敏，王德辉，余洪猛，等.慢性鼻窦炎筛窦粘膜细菌学检测及药敏试验临床分析[J].鼻喉科杂志，2006，6(4)：242-243.
