耳内镜下鼓膜置管术对鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎的疗效观察
发表时间：2012-02-08 浏览次数：596次
作者：马艳丽 作者单位： 四川，攀枝花市中心医院耳鼻喉科
【摘要】目的探讨耳内镜下鼓膜置管术对鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎(SOM)患者的治疗效果。方法对26例(32耳)鼻咽癌放疗后的SOM患者进行耳内镜下鼓膜置管和随访。结果随访6个月～2年，治愈7耳(21.9%)，好转19耳(59.4%)，总有效率81.3%;脱管后鼓膜穿孔不愈12耳(38%)。结论耳内镜下鼓膜置管术是治疗鼻咽癌放疗后并发SOM有效方法，但术后鼓膜穿孔率高，应予以重视。
【关键词】 耳内镜下鼓膜置管;放射治疗;中耳炎
放射治疗是无远处转移的鼻咽癌患者的首选治疗手段，由于鼻咽部与咽鼓管、耳部解剖关系密切，不可避免被作为安全缘纳入照射范围。电离辐射后咽鼓管及中耳损伤，继发分泌性中耳炎(Secretory Otitis Media，SOM)是患者术后听力下降、耳闷、耳痛的主要原因。我们对26例(32耳)放疗后继发分泌性中耳炎的鼻咽癌患者行鼓膜置管治疗，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组26例(32耳)中，男20例，女6例;年龄36～59岁，平均年龄46岁，双侧21例, 单侧11例。采取常规分割放疗，每次2Gy，每周5次，总共70～80 Gy，放疗术后1-3月多以耳聋、耳闭塞感、耳痛为主诉，纯音听力检查结果示传导性聋或混合性聋，鼓室导抗图检查为B型曲线，经鼓膜穿刺诊断为分泌性中耳炎。放疗前并发化脓性中耳炎和已存在鼓膜穿孔者不在组内。
1.2 治疗方法
患者取仰卧患耳朝上位，对其外耳道及鼓膜酒精消毒，2%丁卡因对鼓膜表面麻醉成功后，在耳内镜下切开鼓膜的前下象限，14号吸引管抽出鼓室内分泌物后，用地塞米松+糜蛋白酶混合液冲洗鼓室后，选取程冯置管器及哑铃形的鼓膜通气管在鼓膜切开处置管。术后每4周检查置管通畅情况，自然留管时间为3～12个月。置管期间告知患者避免耳内进水，不适随诊。
1.3 疗效判定
鼓膜通气管脱出或被取出时间超过3个月后进行回顾评价：(1)治愈：耳镜检查鼓膜愈合良好者，耳闷、耳鸣、耳痛等症状消失，纯音测听骨气导差<10dB，声导抗检查鼓室图为A型。(2)好转：鼓膜愈合良好或遗留鼓膜穿孔者，耳闷、耳鸣、耳痛等症状减轻，纯音测听阈骨气导差减少10 dB以上，声导抗检查鼓室图为A型或因鼓膜穿孔未愈无法完成。(3)复发或无效：患者症状无明显缓解，鼓膜愈合后再次出现鼓室积液为复发，鼓膜穿孔不愈者纯音测听骨气导差减少10 dB以内。(4)治愈和好转计算为有效，虽有鼓膜穿孔不愈，但患者症状缓解，听力提高者仍归类于好转。
2 结 果
随访6个月～2年，26例32耳中治愈7耳(21.9%)，好转19耳(59.4%)，总有效率81.3%;复发或无效6耳(18.8%)。脱管后鼓膜穿孔不愈12耳(38%)，其中好转8耳，复发或无效4耳。保留置管过程中，自然脱管12耳(37.5%)，脱管时间在3周～2.5月，未脱管者在术后3月予以取出。发生感染性耳漏3耳(9.4%)。
3 讨 论
分泌性中耳炎是以传导性聋和鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病，常见于儿童。临床上对于反复发生的分泌性中耳炎，采取鼓膜置管术能有效的改善咽鼓管功能，调节中耳内外压力，达到治疗作用。而对于鼻咽癌体外放射治疗后导致的SOM，考虑到电离辐射造成延迟性损伤，是否行鼓膜置管治疗有争议。有研究表明，放射治疗后咽鼓管损伤类型有咽鼓管异常开放，咽鼓管完全闭锁，咽鼓管完全阻塞和不完全阻塞4种[1]。治疗可分为鼓膜径路治疗，咽鼓管径路治疗和药物治疗，临床中鼓膜径路治疗加药物治疗因易于施行而较多采用。因咽鼓管功能障碍加之中耳炎性变化往往持续较长时间，鼓膜穿刺术往往需要反复多次施行，鼓膜置管则通常一次完成，反复鼓膜穿刺后不仅增加了患者的痛苦，且容易继发感染和导致鼓膜穿孔。耳内镜下鼓膜置管对于持续封闭的中耳腔起到“副管”减压引流的作用，易于操作和观察，且手术时间短,，手术后患者自觉症状迅速缓解，大都愿意接受。鼓膜置管不仅使鼓室积液排除提高听力，使咽鼓管两端压力平衡，有利于咽鼓管机能的恢复，尤是对鼻咽癌放疗后6个月以内的分泌性中耳炎的患者，早行鼓膜置管能促进肿胀塞闭的咽鼓管向良性方向转归。
鼻咽癌放射治疗为达到首程根治的目的，常采用较大的安全缘及较高剂量，组织接受放疗后再生能力差，血管损伤、细胞凋亡和再生修复能力减弱消失将影响放疗后再治疗的效果。这种组织变化的自身特点，是鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎治疗的关键。本组中，脱管后鼓膜穿孔不愈12耳(38%)，发生感染性耳漏3耳(9.4%)，与相关文献报道的一致[2]。虽鼓膜穿孔后仍利于患者的听力改善，但92%的耳漏将不能治愈[3]，增加了感染风险。因此选择适合的病例进行鼓膜置管术，经过充分评估后在决定是否鼓膜置管，是预防鼓膜穿孔，感染性耳漏，减少并发症的重要工作。
【参考文献】
[1] 周 永，唐安洲，李杰恩，等.鼻咽癌放疗后咽鼓管功能障碍的几种类型[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(8)：464～465.
[2] 尹怀信，叶伟霖.鼻咽癌[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002.
[3] Skinner,D.W.,van Hasselt,C.A.A study of complications of grommet insertion for secretory otitis media in the presence of nasopharyngeal carcinoma.Clin[J].Otolaryngol, 1991,16:480-482.
