E选择素的表达与鼻息肉手术疗效的相关性

　　作者：葛洪洲,林永臣,董秀莉　　作者单位：莱西市人民医院耳鼻喉科， 山东　莱西 266600

　　【摘要】目的 通过免疫组化方法观察E选择素在鼻息肉中的表达，探讨E选择素表达水平与鼻息肉手术后疗效的相关性。方法 按照1997年海口会议标准，选取住院手术的鼻息肉患者40例，术前行鼻内镜、CT检查，术后行病理检查，明确鼻息肉诊断。均在内镜下手术，术后随访1年。观察手术疗效并用免疫组化方法分析E选择素的表达。结果 E选择素染色越强者，其预后越差。结论 E选择素染色程度与鼻息肉手术疗效有相关性，可以把E选择素作为鼻息肉手术时机选择和判断手术预后的一个标志。

　　【关键词】 E选择素 免疫组织化学 鼻息肉 治疗结果

　　GE Hongzhou, LIN Yongchen, DONG Xiuli， LIN Jiefa, LIU Yuxian

　　(Department of Otolaryngology, Laixi People′s Hospital, Laixi 266600, Shandong, China)

　　To study the relationship between expression of Eselectin and the curative results of nasal polyp operations by immunohistochemistry. Methods Based on the Haikou standard in 1997, 40 patients with nasal polyps were subjected to endoscopic examination and sinus CT scanning before surgery, during endoscopic surgeries, and pathologic examination after the operations. Followed up for one year, the surgical effect were determined. Results The higher the Eselectin, the poorer the prognosis. Conclusion In the present experiment, Eselctin expression is related to prognosis in nasal polyps.

　　Key words: Eselctin; Immunohistochemistry; Nasal polyps; Treatment outcome

　　鼻息肉(nasal polyps，NP)是临床上常见的慢性鼻黏膜炎症性疾病，是中鼻道鼻黏膜由于水肿而突起并脱垂于总鼻道的炎性组织。鼻息肉发病率及复发率均较高，病因和发病机制至今不明，普遍认为与多种因素相关。组织学研究发现，鼻息肉的发生与嗜酸性粒细胞增多有密切的关系。粘附分子对于嗜酸性粒细胞从鼻息肉血管附壁并穿过血管内皮迁移到间质过程中起到了相当重要的作用[1]。E选择素是一种重要的粘附分子，也称内皮性白细胞粘附分子。本研究中我们通过免疫组化方法观察其在正常鼻黏膜和鼻息肉组织中的表达，并对患者进行了术后的随访，了解其术后恢复情况，从而探讨E选择素在鼻息肉中的表达程度的高低与鼻息肉手术以后疗效的关系，进而探讨E选择素能否作为预测鼻息肉复发的指标以及是否可以通过E选择素这一突破点寻找鼻息肉的防治方法。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 鼻息肉标本组40例全部来自2005年2月～2006年9月莱西市人民医院耳鼻咽喉科确诊为慢性鼻窦炎鼻息肉住院患者，均为行鼻窦内镜手术取得。患者术前未服用或鼻腔局部应用糖皮质激素。其中男25例，女15例，16～60岁，Ⅱ型1期5例，Ⅱ型2期11例，Ⅱ型3期15例，Ⅲ型9例(1997年海口标准[2])。对照组12例，取自同一时间的鼻中隔矫正术患者的代偿性肥大下鼻甲后端黏膜(排除全身性疾病、慢性鼻窦炎和变态反应性疾病患者)。全部标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，作5μm厚的连续切片，HE染色和免疫组化染色。

　　1.2 试剂 一抗工作浓度为1∶100，每次染色均设阳性对照及用PBS代替一抗作阴性对照。其中，一抗Eselectin为鼠抗人E选择素单克隆抗体，购自北京中杉金桥公司。二步法免疫组化检测试剂也购自北京中杉金桥公司，二抗为通用型小鼠/兔IgG。

　　1.3 方法 将鼻内镜手术切除的标本迅速放入10%中性缓冲福尔马林液中充分固定，石蜡包埋，切片。每张切片先行HE染色复核诊断。Eselectin免疫组织化学染色采用SP法。每张切片经DAB显色，苏木素复染，用PBS代替一抗作阴性对照。

　　1.4 手术方式及术后随访 患者术前均行鼻窦冠状位CT检查及鼻窦内镜检查以确定病变的程度以明确诊断及手术范围,并确定无手术禁忌证。40例手术采用表面加局部浸润麻醉38例, 气管内插管、全麻+控制性低血压2例。手术在局麻或全麻下由同一术者应用德国Storz产0°和30°鼻内镜。采用MESSKLINGER术式，按照FESS手术原则，从前到后进行手术，包括息肉切除、上颌窦自然口扩大、筛窦开放术。对鼻中隔偏曲者实施鼻中隔偏曲矫正术，对下鼻甲肥厚者行下鼻甲骨质黏膜下部分切除术，对中鼻甲肥厚者根据具体情况行中鼻甲成型术。术后静滴抗生素5d，48h拆除鼻腔填塞物，同时口服吉诺通胶囊及鼻腔用丙酸氟替卡松水溶性鼻喷雾剂(辅舒良)2个月，每日2次，生理盐水冲洗鼻腔，共1～3个月，每周鼻内镜下由同一医师换药清理鼻腔1次，1个月后改每月2次，至6个月，以后根据病情预约复查。术后随访12个月。

　　1.5 手术疗效评定 标准参照文献[2]评定疗效。(1) 治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物;(2) Ⅰ期愈合是在3个月内黏膜上皮化，而延期愈合则是3个月以上6个月内黏膜上皮化;(3) 好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿，有囊泡或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物，经鼻腔清理及保守治疗后上皮化;(4) 复发：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

　　1.6 结果判定 4个指标均为细胞浆棕黄色着染(图1)。将目镜上配以计数格(5mm×5mm,6×6条线)，计数10个阳性区域的高倍视野(图2)，取其平均值，根据阳性细胞数及阳性间质面积记为几个等级。阴性(-)：黏膜上皮和腺上皮细胞未见或偶见阳性，血管内皮细胞未见或偶见阳性，间质及浸润炎症细胞未见或偶见阳性;弱阳性(+)：阳性细胞数<5个，间质阳性面积<1/3，浸润炎症细胞数<5个;阳性(+E选择素免疫组化结果(100×)。E选择素主要表达于血管内皮()、腺体上皮()、间质和浸润炎症细胞上。细胞浆棕黄色着染。

　　E选择素免疫组化结果(400×)。E选择素表达在血管内皮()、腺体上皮()、间质和浸润炎症细胞上。细胞浆棕黄色着染。

　　1.7 统计学方法 应用SPSS 10.0 统计软件包进行统计学处理,分别采用χ2检验及Spearman Correlation Coefficients相关分析,以P<0.05判定差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 E选择素的选择 。两组差异有统计学意义。

　　应用Spearman法进行相关统计学分析，结果显示差异有统计学意义。40例样本中E选择素阴性表达6例，占15.0%，阳性表达(包括弱阳性、阳性及强阳性)34例，占85.0%。Ⅰ期愈合病例中阴性表达3例，占Ⅰ期愈合病例中的13.6%，弱阳性表达16例，占72.2%;延期愈合病例中阴性表达2例，占延期愈合病例的25.0%，弱阳性和阳性表达6例，占75.0%;临床好转病例中阴性表达1例，占临床好转病例的16.6%，阳性和强阳性表达4例，占66.6%;而复发病例中100%为强阳性表达。由此可见鼻息肉中E选择素随着表达的增强其手术疗效降低，复发率升高。强阳性表达者复发率最高。

　　3 讨 论

　　Eselectin 是选择素家族中的一员,属于粘附分子。其与ICAM1一起共同介导白细胞在内皮细胞表面的滚动，在炎症损伤的早期阶段发挥作用。Eselectin 与选择素家族的其它成员相同,是典型的I 型蛋白,由前后排列的蛋白区组成。包括氨基末端C型植物凝集素(Lectin)区、表皮生长因子(EGF)区、49个短重复序列(SCR) 区、单一的跨膜区,以及一个胞浆区[3]。

　　Ting等[4]的研究认为，细胞渗出过程细分为4步:①白细胞滚动接触，初次黏附于内皮细胞;②白细胞激活;③第2次黏附(牢固黏附);④白细胞移出血管外。在这些过程中粘附分子起了重要的作用。多数鼻息肉中存在着明显的嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润聚集、激活和生存调节是鼻息肉形成的关键[4]。Eselectin主要在血管内皮细胞受刺激2h内表达,它能促进血管内皮细胞上的ICAM1和白细胞表面的β2整合素的粘附,加速白细胞向炎症组织的活化、浸润,白细胞沿血管内壁滚动,从而促进以EOS为代表的炎症细胞附壁并经血管内皮向鼻息肉组织间质迁移[56]。Eselectin在介导炎症细胞附壁时可能是最早活化增生的粘附分子之一，它可引发后续的粘附分子附壁浸润，它作用广泛，对EOS、中性粒细胞等都能介导附壁[7]。

　　白细胞在TNFα、LPS、白介素1 beta(IL1β)等刺激后的内皮细胞表面的粘附、聚集,继为渗出,是通过Eselectin、细胞间粘附分子1(ICAM1)及血管细胞粘附分子1(VCAM1)等分别在不同阶段起主要作用,共同介导的[8]。

　　有学者认为，鼻息肉的高度水肿主要是由VEGF引起的[9],通过在基因水平上研究VEGF，证实了VEGF可通过核因子κB(NFκB)活化和磷酸肌醇3激酶(PI 3′kinase)介导的抑制这两条通路来精细上调VCAM1、ICAM1和Eselectin的分泌表达[10]。

　　E选择素主要在血液中受白细胞介素1(IL1)、肿瘤坏死因子α(TNFα)、细胞内毒素等的刺激下，在内皮细胞迅速表达，支持中性粒细胞与活化的血管内皮细胞粘附作用，使中性粒细胞能迅速到达炎症部位，从而启动炎症反应的作用，因此测定E选择素水平可能对了解疾病的进展有较大的帮助。有实验证明[11]，慢性鼻窦炎鼻息肉术后1个月，IL1、TNFα阳性细胞数明显高于术后3个月及正常对照组。另有研究显示[12],鼻息肉复发患者组织中血管内皮细胞VEGF和TGFβ1的表达明显高于中鼻甲黏膜,表明VEGF 和TGFβ1可能通过微血管的高通透性作用导致鼻息肉间质的极度水肿,鼻息肉的发病为多种因素共同作用的结果,细胞因子在鼻息肉复发的发病和形成中发挥重要作用。而如前述VEGF的增多必然同时引起E选择素表达的增高。

　　在本实验中，我们发现，E选择素在初发鼻息肉中的表达程度越高，会导致其术后的疗效越差，我们认为这是由于E选择素主要在血管内皮细胞受刺激早期表达，从而引起其他一些后继的反应，它的大量出现可以认为是炎症的开始阶段，而我们在这个时候进行手术，可能很多黏膜正处在向鼻息肉发展的过程之中，但是在表面上，这些黏膜与正常的鼻黏膜无异，我们用肉眼无法区别，这样就会造成对病变组织的遗漏，加上手术本身对黏膜的刺激，同时鼻息肉本身合并的阻塞性炎症其各种炎症因子再次作用于黏膜，从而造成术后的高复发。通过本实验的研究，我们认为可以把E选择素作为鼻息肉手术时机选择的一个标志，术前可以通过免疫组化方法，检测鼻息肉中E选择素表达的程度，了解现在是否处于炎症进展阶段，如果是处于炎症进展阶段，那么我们可以考虑术前首先应用糖皮质激素和抗生素控制炎症的发展，待其发展达到一个稳定或平衡状态时候再行手术，可以减少鼻息肉的复发，这一结论，与目前大家公认的术前应用抗生素和激素是一致的，而且我们在手术中也发现，如果术前正确的应用了上述处理，那么手术中可以减少出血，术后反应也较小。本研究通过对40例鼻息肉样本进行E选择素染色并分级，与手术疗效对照分析，得出E选择素染色程度与鼻息肉手术疗效有相关性，E选择素染色越强，预后越差。通过以上对E选择素的生物学作用及与鼻息肉发病机制的讨论也证实了其与鼻息肉发病和预后的密切相关性，这给鼻息肉的手术疗效的评估提供了一个指标，也为术后治疗提供了一个新的靶点。

　　总之对鼻息肉的治疗，最关键的问题是要阐明息肉形成的原因，如果药物可以逆转息肉形成的过程，那么手术将不必要，这将是今后研究的方向。

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