气管支气管异物1368例临床分析

　　作者：任秀敏　　作者单位：河北医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科，石家庄 050000

　　【摘要】目的 探讨呼吸道异物的特点及有效治疗方法，以降低其误诊、死亡率，减少并发症发生。 方法 回顾性分析1368例气管支气管异物患者病历资料，其中全身麻醉下经支气管镜取出异物1334例，无麻下经支气管镜20例，经气管切开6例，开胸8例。结果 静脉复合麻醉及无麻下呼吸道异物取出1365例。1次手术成功取出1345例，2次6例;术后并发喉水肿25例，窒息死亡3例，死亡率0.21%。 结论 提高对气管支气管异物的认识及诊断水平是降低误诊率的关键，静脉复合麻醉配合咽喉气管黏膜表面麻醉效果较为理想。尽量在硬管支气管镜下取出异物，但有些行气管切开及开胸仍有必要。

　　【关键词】 异物;呼吸道;支气管镜;气管切开术

　　REN Xiumin, SHAN Chunguang, HE Qiang

　　(Department of Otolaryngology, Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

　　To investigate the characteristics of tracheobronchial foreign bodies and effective methods for them so as to decrease complications and mortality. Methods The clinical data of 1368 cases were retrospectively analyzed. Of them 1334 cases had the foreign bodies taken out by bronchoscopy under general anesthesia, 20 cases by bronchoscopy without anesthesia, 6 by tracheotomy and 8 by thoracotomy. Results 1365 cases had the foreign bodies taken out, and 1345 cases were successfully operated on one time and 6 cases two times. After the operations, 25 cases had edema of the larynx and 2 died of asphyxia. Conclusion Total intravenous anesthesia combined with surface anesthesia of the respiratory tract mucosa is the ideal anesthesia method for taking out foreign bodies in the respiratory tract by bronchoscopy. In some cases, tracheotomy and thoracotomy are needed.

　　Key words： Foreign body; Respiratory tract; Bronchoscope; Tracheotomy 气管支气管异物是耳鼻咽喉科最常见的急重症之一，如不及时、正确的救治，可导致一系列并发症，严重者可危及生命[1]。2000年1月～2007年6月，我科收治气管支气管异物患者1368例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 1368例患者中男824 例，女544 例，6个月～70岁，其中3岁以下1248例(91.3%)，3～15岁102例(7.4%)，15岁以上18例(1.3%);病程为0.5h～1年;异物位于声门下或大气管186例、右侧支气管760例、左侧支气管405例、双侧支气管的18例;异物种类包括花生1027例(占75.1%)，豆类及瓜子226例(占16.5%)，其余为特殊异物，如塑料笔帽、口哨、自动铅笔头、塑料玩具、铁钉、注射针头、骨片、大蒜、麦穗、牙齿等;围手术期伴有并发症355例(26.0%)，包括严重肺部感染(68例)、肺不张(106例)、心衰(12例)、气胸、皮下气肿及喉水肿等;曾在外院手术不成功而转入我院106例，误诊为肺炎58例。

　　1.2 手术方法 1368例患者中行急症手术1121例，其中20例于无麻下经直达喉镜气管异物取出术。其余患者均在准备充分下行全身静脉复合麻醉(安定或氯胺酮加γ羟基丁酸钠)并配合咽喉气管黏膜表面麻醉，麻醉好后于支气管镜下钳取异物1334例(97.5%)，取异物方式为气管切开6例、开胸8例，2次手术6例。

　　2 结 果

　　1345例患者异物均在支气管镜下1次手术成功取出;6例因异物时间较长，支气管黏膜肿胀、肉芽生长，而行2次手术成功取出异物;支气管镜下经声门试取异物未成功而行气管切开取异物6例，主要为牙齿、螺丝、笔帽等体积较大或不规则异物，钳取后不易通过声门，试取时在经过声门时滑脱，其中2例由于滑脱而造成患者窒息，故而行气管切开后于切开处取出异物。术后顺利拔管出院;转胸外科开胸取异物8例，主要为笔帽、口哨、自动铅笔头等较大异物，异物史常较长，异物固定于一侧主支气管，由于胸腔负压的作用或肉芽包裹异物，致使钳取时阻力较大异物不易取出而行开胸手术;死亡3例，均为2岁以下小儿，2例就诊时已有窒息，紧急插管、心肺复苏等抢救无效死亡，1例因双侧支气管异物来院时已Ⅲ度呼吸困难、口唇青紫、心衰，紧急手术虽取出异物，但心衰未能纠正而死亡。

　　3 讨 论

　　3.1 误诊误治原因分析 本组1368例，及时诊断并顺利手术取出异物1310例;误诊58例，多为病史不清、病程较长患儿，一般易误诊为肺炎、支气管炎及肺不张等，经长期抗炎治疗，效果不佳，延误了最佳治疗时机，导致并发症出现。分析误诊原因为：① 异物史不清是误诊的主要原因。多数3岁以下小儿不会诉说呛咳史、而家长未能目睹、替人看护幼儿者怕担责任而不愿说出、有些家长缺乏呼吸道异物的相关知识而未予重视，部分大龄儿童吸入异物后怕家长训斥而不敢说出; ② 医生(尤其是基层医院)对此病的重视不够或缺乏相关的耳鼻喉科的知识、不详细追问病史，对异物所表现出的咳嗽、发热及哮喘等易单纯诊断为支气管炎、肺炎，且应用抗炎治疗后症状常能得以缓解，因而易得出错误诊断，延误最佳治疗时机。同时，基层医院缺乏专业耳鼻喉科医生，对呼吸道异物的抢救及取出均有一定的困难; ③ 患儿症状和体症不典型，尤其是较小异物、未完全阻塞呼吸道或固定于一侧支气管而致肺不张或肺气肿时，表现出的咳嗽、呼吸困难、心率快等肺部感染的症状，易误诊为肺炎; ④ 过于依赖X线检查[2]。

　　3.2 手术时机及麻醉方式的选择 治疗呼吸道异物应本着尽早的原则，活动性异物需立即手术。本组病例急症手术1121例(占81.9%)，对异物时间较长、无明显呼吸困难者，可先行抗炎治疗、纠正心衰、改善患者的水电解质平衡及缺氧等全身情况后再行手术。本组除20例因就诊时声门下异物致严重呼吸困难、窒息而于无麻下经直达喉镜气管异物取出术及支气管镜检查术外，其余均在全身静脉复合麻醉下完成。麻醉应达到一定深度，声门松弛好、减轻支气管刺激性痉挛，降低迷走神经反射性，同时麻醉维持时间长，允许手术操作时间长，而麻醉后声门松弛、异物过声门较容易，大大减少了术后喉痉挛和喉水肿等并发症的发生，同时在麻醉医生的密切配合下，对术中窒息、血氧下降等患儿的抢救成功率大大提高[34]。

　　3.3 特殊类型异物取出的体会 对特殊类型呼吸道异物往往取出困难，术前应做好充分的准备，包括术前结合病史、体征及X线检查，以明确异物部位，最好准备一与吸入异物相同的异物，做试取准备，根据异物不同种类、特点，选择不同的异物钳;对年龄较大的患者应了解血压、心脏等情况，取出时要根据异物的大小、性质、形状，分析其特点，做好充分的准备和术中应急抢救措施[5]。异物时间长、周围黏膜肿胀明显者，应以肾上腺素棉片收缩周围黏膜，再转动异物，让气体进入该肺，以减少负压和阻力，将异物钳至总气管，稍停留，待支气管通气改善后再取出，过声门一定要转方向，使钳叶开口与声门垂直，并尽量自后下角过声门，异物较大过声门易脱落，一旦脱落易落入对侧支气管，引起突发窒息，故取出时应充分做好准备，包括麻醉插管、直达喉镜、盲摸钳等。对较大异物，术前估计不易过声门者，应行气管切开下取异物。

　　3.4 气管切开术的应用及意义 对特殊类型的呼吸道异物，患者是否做气管切开应根据患者的年龄、异物大小、形状、呼吸困难的程度、肺部情况、术者的经验及技术等综合考虑，有时气管切开仍是非常必要的[6]。对于如下情况，必须做好气管切开的准备，并建议及时选择气管切开，例如：①义齿、较大而形状不规则的骨头类异物，通过声门取时易损伤声带;②笔帽、玩具及不易钳取的较大异物，对年龄小的患儿因声门裂较小，异物不易通过声门;③病史较长、异物嵌顿，肺负压大、有一侧肺不张的患者;④取异物过声门时，异物已滑脱过，再次钳取仍有滑脱可能者。

　　我科曾有6例患者在钳取异物试图通过声门时滑脱，掉入健侧支气管，即“异物变位”，致健侧肺不张，患者立刻出现口唇青紫、呼吸困难，经紧急再次插管抢救成功，但异常危险。故对有气管切开适应证的患者，应果断行气管切开术，比较安全，否则有时可引向致命的后果。

　　开胸取异物的8例患者经支气管镜取异物未成功而转入胸外科行开胸取异物。我们认为遇如下情况可选择开胸取异物： ① 对针、铁丝等尖锐金属异物，如异物位于叶甚至段支气管内，估计支气管镜取异物风险很大或探及困难者; ② 异物存留时间过长，伴肺不张，肺部及胸膜腔并发症、支气管镜下钳取时阻力过大而不成功者; ③ 异物圆形、表面光滑，不易钳取;虽有小孔但易被分泌物或肉芽堵塞的笔帽类异物，边缘易嵌顿于气管环下方，镜下见嵌顿紧、不能完全暴露异物，反复钳取负压大，不易取出，或曾滑脱者; ④ 对支气管镜异物所致慢性肉芽肿，尤其对病史不清、疑为肿瘤者，应首先开胸手术探查。对以上情况如单一或强行应用气管镜下钳取，有可能出现气管黏膜的损伤甚至穿透、撕脱而出现气胸或加重气胸，导致严重的呼吸困难，造成脑损伤或死亡，此时选择开胸取异物可避免以上损伤，相对较安全[78]。

　　对可能选择开胸患者我们均术前联系胸外科，当经支气管镜钳取不成功时立即改为开胸手术，以免患者再次手术。

　　3.5 老年人呼吸道异物的病因及处理 成人呼吸道异物相对较少，主要见于60岁以上老人。老年人的口腔、咽喉等组织结构发生退行性改变，神经末梢感受器的反射功能趣于迟钝，加之有些老年患者伴有颅脑病变、神经肌肉病变、呼吸道慢性炎症等，容易发生呼吸道异物[9]，异物主要以假牙、骨头、豆类、食物、气管套管等。成人呼吸道异物临床症状常不典型、异物吸入史不明确，X片常无异常征象，常常导致误诊为支气管炎、肺炎、肿瘤等。老年患者常伴有高血压、心脏病、糖尿病、肺梗塞、老慢支、肺气肿等，在处理上应特别注意，术前应充分准备，包括请心内科、神经内科、麻醉科等相关科室会诊，提高手术安全性和成功率，减少术后并发症。

　　3.6 围手术期并发症的防治 呼吸道异物术时或术后苏醒期，有时会出现严重的呼吸困难、甚至呼吸停止等严重并发症。主要原因有：①术后喉水肿。术中刺激声门，很易引起喉水肿，故我们术中常规给予地塞米松，术后给予抗生素抗炎治疗，并做好气管切开的准备; ② 术后分泌物潴留。异物时间较长患者，而麻醉恢复期无咳嗽及吞咽反射，易使大量脓液堵于声门及气管内引起梗阻，故术中取出异物后，应尽量及时吸出分泌物，如术后梗阻严重可行麻醉插管，待患儿完全清醒后再拔管; ③ 肺部感染重、时间长、插入支气管镜及钳取异物时造成的组织损伤等因素使肺的气体弥散功能受损，常造成术后持续低血氧饱和度，遇此应在麻醉科ICU充分观察、清醒后再送回病房;④ 低体温对呼吸产生不良影响。

　　因此，术中操作应尽量仔细、迅速，避免粗暴、盲目，术后不能掉以轻心，应严密监测可能出现的心衰、气胸等并发症，及时处理：① 如术腔脓液多、黏膜炎症重、有肉芽患儿，应尽量吸净分泌物摘除肉芽，同时以0.1%的肾上腺素棉球收敛、止血，充分暴露异物后再钳取异物，不可盲目钳取;② 异物取出后血氧饱和度恢复不佳，有时应疑深部或对侧支气管尚有异物，术中应常规检查对侧支气管，不可盲目结束手术。如血氧饱和度仍低，应考虑喉气管痉挛，立即面罩给氧，并静脉注射氨茶碱(2mg/kg)，直至痉挛消失、恢复自主呼吸;③ 术后要在ICU严密观察，待自主呼吸恢复、生命体征稳定后再回病房，并常规吸氧、监护，医护及麻醉师应密切配合，危急时争分夺秒、及时抢救;④ 术后给予抗生素、糖皮质激素治疗，以早日消除炎症。

　　【参考文献】

　　[1] 朱富高，孙美红，何福芹.小儿呼吸道异物1276例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006，20(15)：699701.

　　[2] 杨林，林少霖，王正.开胸手术取出支气管异物8例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006，20(12)：565566.

　　[3] 刘卫一，张亚梅.开胸手术治疗复杂支气管异物[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007，14(6)：383385.

　　[4] 张松，米立新，刘邦华,等.老年支气管异物的诊断及治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007，21(8)：359360.