功能性鼻窦内镜手术中的鼻中隔成形术

　　作者：王建波,袁文,唐守英　　作者单位：上海，上海市奉贤区中心医院耳鼻咽喉科

　　【摘要】目的 采用鼻内镜技术，对鼻中隔偏曲患者行鼻中隔成形术。 方法 对38例患者术后1个月以上的疗效进行观察。结果 鼻窦内镜下鼻中隔成形术能安全、彻底矫正鼻中隔偏曲，改善鼻腔通气功能，有效控制鼻中隔穿孔的发生和减少鼻息肉、鼻窦炎的复发。结论 该法与传统鼻中隔黏膜下矫正术比较具有安全、疗效持久的优点，值得推广。

　　【关键词】 鼻中隔;偏曲;鼻窦内镜;手术

　　随着鼻窦内镜手术的不断推广，鼻中隔偏曲对鼻腔鼻窦正常生理功能的影响愈来愈引起人们重视[1]，而采用传统的鼻中隔矫正术常常达不到满意效果。在鼻窦内镜手术中，为改善手术视野及操作空间，需对小范围局限性鼻中隔偏曲矫正。以往的观点认为，鼻中隔生理性偏曲不属于手术矫正范畴。随着鼻窦镜手术的开展，为改善术中视野及操作空间，以利术后的鼻腔引流，对小范围局限性鼻中隔偏曲患者进行矫正后再行相应的鼻窦手术。

　　慢性鼻窦炎、鼻息肉患者，往往伴有鼻中隔偏曲。不同程度的鼻中隔偏曲不但妨碍鼻窦引流，亦妨碍鼻窦镜的自由放入鼻腔，不能充分显露术野彻底开放鼻窦，影响手术疗效。随着鼻窦镜技术的应用，在临床工作中，鼻窦镜下鼻中隔黏膜下切除术得以开展。我们利用鼻窦镜照明好、术野显露清晰的特点，对38例鼻窦炎鼻息肉伴不同程度鼻中隔偏曲的患者，在功能性鼻窦内镜手术中，同时行鼻中隔成形术，二期手术一次完成。既减少了患者痛苦，又提高了鼻窦炎鼻息肉治疗效果。对其手术目的及鼻中隔切除范围等问题进行讨论，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年2～6月，我科在实施功能性鼻窦内镜手术的同时，对伴不同程度鼻中隔偏曲的38例患者行鼻中隔成形术。男20例，女18例。年龄最大68岁，最小16岁，平均36.4岁。6例单纯鼻中隔偏曲，12例Ⅱ型Ⅲ期，14例Ⅱ型Ⅱ期，6例Ⅰ型Ⅱ期;其中患蝶窦炎10例。“C”型偏曲12例，“S”型偏曲16例，嵴状突5例，矩状突5例。前部偏曲28例，后部偏曲10例;高位偏曲16例，低位偏曲14例，混合性偏曲8例。

　　1.2 仪器 记录观测装置为日本Olympus,Sony公司生产的A7801-OTV-S2，VO-7630，UP-3000P鼻窦镜观察系统。手术器械为Olympus公司生产的系统鼻窦镜手术器械。手术应用直径4 mm的硬性鼻窦镜，视角30°或0°。手术操作通过微型摄像机的观察窗进行。

　　1.3 方法

　　1.3.1 术前常规扫描 术前常规行鼻窦冠状位CT扫描，部分采用增强扫描。

　　1.3.2 手术方法 手术自始至终在鼻窦镜直视下进行。患者取仰卧位。全麻插管成功后，消毒、铺巾;鼻腔用2%丁卡因(20 ml+副肾素3 ml)麻醉，1%利多卡因于鼻中隔偏曲部两侧黏软骨、骨膜下浸润麻醉。鼻中隔前端切口，分离切口一侧黏软骨膜及黏骨膜，下至鼻底，上至鼻顶。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板及犁骨间连接，进入对侧。分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜，向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形软骨与筛骨垂直板相连，防止中隔塌陷。将软骨推向对侧，并保留对侧黏软骨膜与软骨间连接。软骨部处理：根据偏曲类型对软骨进行相应的楔状划痕或部分切除，尽量保留不偏区软骨，经切割减张后推移居中。骨部处理：对筛骨垂直板及犁骨，从鼻中隔内部行骨折移位或片状凿除。粘软骨、骨膜瓣复位，缝合切口。鼻腔用德国产膨胀止血棉和自制的通气管填塞,鼻窦镜手术过程中注重鼻内结构正常化[2]和微创的治疗原则[3]。

　　1.3.3 术后治疗 术后第1天抽出鼻腔填塞物;第2天开始收缩鼻腔,清理鼻腔,用500 ml生理盐水+庆大霉素8 u+地塞米松10 mg混合液冲洗,每日2次。术后1周、2周、1个月、2个月在鼻窦镜下检查处理1次,根据具体情况收缩、清理鼻腔,清除肉芽、痂块等;局部使用布地奈德鼻喷雾剂(雷诺考特)喷鼻,直到术腔上皮化。

　　1.4 随访 所有患者术后经1个月以上随访并有完整的临床记录。

　　2 结果

　　38例患者鼻中隔成形术与功能性鼻窦镜手术一并完成。通常情况下，先行鼻中隔成形术，再行功能性鼻窦镜手术。结果所有患者均一次性完成手术,获得彻底矫正,术后随访1个月以上,无鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻梁塌陷等并发症的发生，取得满意的鼻腔通气效果，鼻塞症状消失32例,明显减轻6例;合并鼻出血的10例患者未再有鼻出血情况发生;合并头痛的30例患者头部症状20例消失,10例明显减轻;鼻窦炎、鼻息肉术后鼻腔黏连4例全部解除;2例曾行鼻中隔黏膜下切除术后症状仍未改善者,经本次手术后症状明显减轻。

　　3 讨论

　　鼻中隔偏曲是鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起，引起鼻腔功能障碍或产生症状。临床上行鼻中隔矫正术主要针对此类患者，生理性偏曲无需手术治疗[4]。随着鼻内镜在临床的广泛应用，对无症状小范围局限性中隔偏曲受到临床医师的关注，首先在手术中影响手术器械操作，妨碍术腔视野，以及术后对术腔的冲洗、清理;其次，术后容易引起鼻腔术区的粘连，造成鼻内镜鼻窦手术的失败。

　　在当前内镜广泛应用的年代，矫正鼻中隔畸形的主要目的在于：(1)解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞症状;(2)保证手术中良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦;(3)保证鼻窦术后良好的护理;(4)去除鼻部疾病的病因或诱因。临床发现，鼻中隔偏曲与许多鼻部疾病有关，例如鼻-鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻窦炎等，因此，手术中同时矫正鼻中隔畸形就有更积极的治疗意义[5]。

　　内镜下鼻中隔成形术适用于以下情况：(1)鼻中隔高位(骨部)偏曲，一侧中鼻甲受压外移，中鼻道狭窄;(2)鼻中隔嵴突，影响鼻腔功能或妨碍手术操作。鼻中隔偏曲，特别是高位偏曲是鼻窦炎发生和反复发作的重要原因之一，Yousen等[6]曾以鼻前嵴向上作垂直线，从鼻中隔顶端沿偏曲的鼻中隔向下作直线，测两线交角，认为角度越大越易发生鼻窦炎。马有祥等[7]的研究表明鼻中隔高位偏曲侧鼻窦炎发生率较对侧高。而鼻中隔后段偏曲是引起频发、难治性鼻出血的一个重要原因。因此积极彻底的治疗鼻中隔偏曲是很好地根治鼻窦炎和鼻出血的重要前驱性步骤。

　　文献报道，42%鼻窦病变患者鼻中隔有各种畸形[8]。在实施功能性鼻窦镜手术时，重度偏曲的鼻中隔妨碍鼻窦镜自由放入鼻腔，充分显露术野。如为高位鼻中隔过度偏曲，还会妨碍鼻窦引流。如不矫正偏曲的鼻中隔，会影响手术疗效。受传统医疗器械所局限，以往通常认为鼻窦炎、鼻息肉合并鼻中隔偏曲需分期手术。我们将功能性鼻窦镜手术与鼻中隔黏膜下局部切除术一次完成，既保证了功能性鼻窦镜手术顺利进行，提高了鼻窦炎治疗效果，又减轻了患者痛苦。

　　功能性鼻窦镜手术中的鼻中隔成形术的主要目的是为了解除妨碍鼻窦镜自由放入鼻腔的障碍及解除妨碍鼻窦引流障碍。在术中，只切除鼻中隔过度偏曲的矩状突和骨棘及周围过度偏曲的部分。切除范围以达到解除两个障碍，保证鼻腔通气、鼻窦引流为宜，而不过分追求鼻中隔绝对解剖直立，以减轻手术创伤，减少患者痛苦。

　　手术切口一般位于鼻中隔偏曲侧，以便于掌握切口部位和长度。切口部位可根据鼻中隔需切除范围灵活选择。为预防术后鼻中隔血肿等并发症，切口应适当向鼻底方向延长。为了减少鼻窦镜反复放入对黏软骨膜、骨膜瓣的刺激，切口要用显微外科小针缝合，术后鼻腔用膨胀止血棉和自制通气管填塞，适当填压术腔。

　　功能性鼻窦镜手术中的鼻中隔成形术，自始至终是在鼻窦镜直视下操作。术野清晰、操作精细、灵活多变。术中可充分分离鼻中隔偏曲部黏软骨、骨膜，而不会造成其损伤撕裂。手术创伤小，偏曲的鼻中隔切除彻底。二期手术一次完成，为一行之有效的手术方法。

　　在鼻内镜下对妨碍视野无症状局限性的中隔偏曲实行鼻中隔矫正，使术后术腔区发生粘连的机会减少。本组患者经1个月以上随访无粘连发生，而鼻内镜鼻窦手术术后术腔粘连是造成手术失败的主要原因。

　　总之，随着鼻内镜在临床的广泛应用，对以往鼻中隔偏曲的手术范围应该有一个新认识，对存有妨碍鼻内镜鼻窦手术进行的小范围局限性中隔偏曲行鼻中隔矫正后，再进行相应鼻窦手术。

　　鼻内镜下矫正鼻中隔偏曲的优点：传统鼻中隔黏膜下矫正术由于受到照明度的限制，很难完全满意地矫正偏曲的鼻中隔，特别是高位及后段偏曲。我们在鼻内镜下矫正鼻中隔偏曲38例，经1个月以上随访效果满意，体会到有以下优点：(1)术时患者仰卧位、垫肩，鼻内镜下能清晰看到鼻中隔全貌，为彻底矫正偏曲提供了可能。特别是高位及后段偏曲者效果更佳;(2)鼻内镜下照明充分，沿软骨、骨膜下分离，便于充分暴露偏曲部位，从而既安全、彻底矫正偏曲，又能很好预防鼻梁塌陷，鼻中隔穿孔;(3)鼻内镜清晰视野下可准确地在软骨膜、骨膜下分离，尤其对鼻中隔嵴、棘处黏骨膜的分离更好把握，即使有单侧黏膜破损，均能及时发现，防止撕裂更大。本组无一例发生鼻中隔穿孔;(4)鼻内镜下图像清晰可在不伤及对侧黏膜前提下准确减张纠正偏曲的软骨部，保持软骨支架，可避免鼻梁塌陷，又可预防日后因无骨性支架而出现鼻中隔随呼吸摆动;(5)对鼻中隔偏曲伴鼻息肉鼻窦炎的患者，本手术能充分改善内镜鼻窦手术的视野，两种手术可同期进行，既缩短住院日期，又为患者节约费用;(6)鼻中隔偏曲伴软骨部歪鼻患者，可同期切除对侧多余部分鼻侧软骨，使二者同时得到矫正。

　　【参考文献】

　　1 赵守琴，周兵，刘华超.鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术.耳鼻咽喉-头颈外科，1995,1：18.

　　2 镡旭民，邓安春，杨桦,等.鼻内结构正常化手术对变应性鼻炎的治疗作用.第三军医大学学报,2000，22(7)：626.

　　3 汪磊.微创外科技术在耳鼻咽喉-头颈外科的应用.中华耳鼻咽喉科杂志,2000，35(6):59.

　　4 黄选兆.耳鼻咽喉科学,第4版.北京：人民卫生出版社，1995,42-43.

　　5 王荣光,许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京:解放军出版社,1998，52-57.

　　6 Yousen DM,Kennedy DW,Rosenberg S.Ostiomeatal complex risk factors for sinustitis:CT evaluation.J Otolaryngol，1991,20：419-422.

　　7 马有祥，于德林.鼻中隔高位偏曲与鼻窦炎.耳鼻咽喉-头颈外科，1996,3：218-220.

　　8 杨铁志(摘).鼻窦炎综合治疗及鼻中隔矫正.国外医学•耳鼻咽喉科分册，1991,15：118.