口腔径路鼻内镜动力系统下腺样体切除术48例疗效分析
发表时间：2011-09-28 浏览次数：589次
作者：陈欣,陶祥明,王志斌 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 耳鼻喉科，233000
【摘要】 目的 探讨口腔径路鼻内镜动力系统下腺样体切除术的疗效。方法 经口腔径路在鼻内镜动力系统下对48例腺样体肥大患儿进行手术治疗。结果 术后腺样体切除彻底，无残留，鼻咽部结构显示良好，无出血和咽鼓管口损伤。随访3个月～1年，患儿睡眠打鼾、流脓涕、鼻塞及听力障碍等症状均消失或明显缓解。结论 经口腔径路鼻内镜动力系统下腺样体切除术增加了手术的安全性和准确性，提高了疗效，减少了手术并发症，已成为腺样体切除术的最佳手术方法。
【关键词】 腺样体肥大; 腺样体切除术; 鼻内镜
腺样体肥大是儿童常见病、多发病，在儿童中的发病率为9.9%～29.2%[1]，是引起儿童鼾症、鼻窦炎和分泌性中耳炎的主要原因，长期不治还可导致颌面发育障碍，影响儿童的生长发育及造成儿童的听力损害。因此，一经确诊应尽早施行腺样体切除术[2]。2007年1月～2008年3月我科经口腔径路鼻内镜下腺样体切除术48例，经随访3个月～1年取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组48例患儿中，男36例，女12例，年龄4～15岁，平均年龄6.4岁。其中以睡眠打鼾首诊者26例，鼻塞、流脓涕14例，耳闷、耳鸣及听力下降8例;其中合并扁桃体Ⅱ°～Ⅲ°肿大34例。术前全部患儿经鼻内镜、纤维鼻咽镜或鼻咽部CT检查证实腺样体肥大。8例有耳闷、耳鸣及听力下降患儿，电测听检查为传导性耳聋，鼓室导抗图为“B”型曲线。
1.2 方法 器械准备：70°鼻内镜、光源、图像显示系统、动力系统及40°反向弯头切割头。操作方法：手术均经口腔气管内插管后静脉复合麻醉下进行，患者取仰卧位，肩下垫枕，头稍过伸，用Davis开口器撑开并暴露口腔，对同时伴有扁桃体Ⅱ°～Ⅲ°肥大者常规行扁桃体切除术并彻底止血，用浸有肾上腺素和丁卡因的棉片收缩鼻腔黏膜后取出，以小号导尿管自双侧前鼻孔插入，经鼻咽从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，用血管钳将导尿管轻提并固定，以达到上提软腭充分暴露鼻咽部的目的。经口腔插入70°鼻内镜，在监视器上显示鼻咽部结构，了解腺样体增生程度及周围结构，确认鼻中隔后端、下鼻甲后端、咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口等重要结构，术者一手持镜，一手持电动微型切割器经口咽部将40°反向弯头切割头送入鼻咽腔，利用电动切割器和同步水吸引，将腺样体组织切除并吸除，从腺样体两侧上缘开始切割，并向中央靠拢，最后切割腺样体下缘，术中应小心操作，避免损伤咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端，切除后，经口送入纱球压迫鼻咽部创面止血。8例合并分泌性中耳炎者，术中给予鼓膜穿刺抽液。
2 结果
本组48例患儿手术顺利，术后1周鼻内镜检查示：腺样体切除彻底，无残留，鼻咽部结构良好，无出血和咽鼓管口损伤。术后随访3个月～1年，其中26例睡眠打鼾患者中24例症状消失，2例仍有轻度睡眠打鼾但无张口呼吸;8例耳闷、耳鸣及听力下降患儿，经鼓膜穿刺抽液后症状消失，电测听检查示听力提高10～30 dB，鼓室导抗图为“A”型曲线;14例鼻塞、流脓涕患者，术后经给予雷诺考特喷鼻剂喷鼻4～8周，12例患者症状消失，2例患者仍有轻度鼻塞、流清涕。随访期间未出现症状复发及并发症发生。
3 讨论
腺样体是位于鼻咽顶后壁的淋巴组织，表面常有5～6条纵行沟，呈橘瓣状，是咽淋巴环的重要组成部分。6～7岁时最大，一般10岁时消失[3]。但是儿童时期由于机体免疫功能低下，在炎症的反复刺激下，使腺样体发生病理增生，致腺样体肥大，可进一步导致咽鼓管咽口阻塞致分泌性中耳炎，鼻窦引流不畅致鼻窦炎，上气道狭窄致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。
强调早期行腺样体切除术目的是改善上呼吸道结构异常及恢复其功能[4]。传统的腺样体切除术是经口用腺样体切除器或腺样体刮匙切除腺样体，反复刮削，出血多，易伤及椎前筋膜、咽鼓管圆枕及咽口，且对后鼻孔和咽鼓管口周围的腺样体无法完全切除，而后鼻孔残留腺样体是造成术后鼾症的主要原因，需再次手术，另外，损伤咽鼓管咽口可造成狭窄甚至堵塞，引起严重的分泌性中耳炎，影响听力。近年来由于内镜技术的发展使直视下切除腺样体成为可能，电动微型切割器在鼻内镜鼻窦外科手术中的广泛应用，为腺样体切除术提供了理想的手术器械。Yanagisawa等[5]首先报道用动力切割器系统经鼻内镜切除腺样体组织取得了较好的效果。鼻内镜下切割腺样体大致有4种方法：(1)一侧鼻腔置入0°鼻内镜，另一侧鼻腔置入切割器刀头。(2)从鼻咽部置入70°鼻内镜，从鼻腔置入切割器刀头。(3)从鼻腔导入0°鼻内镜，从鼻咽部置入切割器刀头。(4)从鼻咽部同时置入70°鼻内镜和切割器刀头。本组48例患者均采用第4种方法进行手术，经临床实践证明它有以下优点：(1)手术在直视下进行，视野清晰，可以显示鼻咽部全貌，使腺样体切除彻底，且不损伤咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、悬雍垂、鼻中隔及双下甲后端等正常组织，避免并发症的发生。(2)电动切割吸引是切割组织，对周边黏膜几乎无损伤，能有效减少术中出血，且可以边切割边吸引，使手术视野一直保持清晰状态，能有效地评估出血和彻底止血。(3)不损伤鼻腔黏膜，不影响纤毛功能。(4)术后反应轻，恢复快。但在临床上行鼻内镜下腺样体切除术时，应把握切除广度和深度，手术原则是在不损伤周围结构的前提下，最大限度的切除腺样体病变组织，解除鼻咽部阻塞。引起腺样体肥大相应症状的病变组织主要是阻塞后鼻孔以及超越后鼻孔的腺样体组织，对这些病变组织应予彻底切除，而对腺体下缘，尤其是靠近口咽部处的腺样体组织，只需切除50%～80%即可[6]，同时手术一定要在视野清晰时进行操作，当视野不清时，应停止切割，以免损伤正常组织，导致大出血。
总之，经口腔径路鼻内镜动力系统下腺样体切除术增加了手术的安全性和准确性，提高了疗效，减少了手术并发症，已成为腺样体切除术的最佳手术方法。
【参考文献】
[1] 孙文海，孙 彦，李 娜，等.鼻内镜直视下腺样体切除术的临床研究[J].青岛大学医学院学报,2005,41(1):20.
[2] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学•咽科学[M].北京:人民卫生出版社,1998.348349.
[3] 蔡晓岚,刘洪英,范献良.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断[J].中华耳咽鼻喉科杂志,2003,38(3):161165.
[4] 韩德民,魏永样,周 兵.微创外科的认识与实践[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2004,39(6):382384.
[5] Yanagisawa E.Weaver EM.Endoscopic adenoidectomy with the microdebrider[J].Ear Nose throat J,1997,76:7274.
[6] 白 霞,沈安民,徐 明.鼻内镜辅助腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2007,15(3):203205.
