小野放射治疗复发性晚期鼻咽癌38例临床观察

　　作者：张超,胡家柱,黎益华,陈照辉,毛志达　　作者单位：广州市番禺区人民医院肿瘤科，广东 广州 511400 　 【关键词】 鼻咽癌;小野照射;肿瘤复发

　　鼻咽癌为中等放射敏感性肿瘤，但鼻咽癌在根治性外照射后，仍有大约10%~13% 者局部病变残存，复发率达20%~40%, 是鼻咽癌治疗失败的最主要原因之一，往往由此肿瘤扩散转移或局部大出血死亡。本文作者收集了自2000 年5 月–2008 年5 月采用小野照射技术放射治疗复发性晚期鼻咽癌及随访的病例38 例，探讨晚期鼻咽癌复发治疗的临床特点。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 38 例鼻咽癌复发病例全部有临床影像学资料确定，其中鼻咽腔内及颈部肿物经病理活检证实。男性21 例， 女性17 例;发病年龄35~68 岁，中位年龄49 岁。临床诊断检查的重点内容包括：①初诊肿瘤TNM 分期及第一程放疗病史情况，以了解第一程放疗失败的可能原因;②重点体检体征：鼻咽局部有无增厚肿物、颈淋巴结是否肿大、颅神经受损情况;③鼻咽+ 颅底，或颈部CT 或MRI 检查确定肿瘤复发及其范围;④常规胸腹部B 超或CT、ECT 以排除有无远处转移;⑤对疑难病例必要时借助现代生物影像技术PET 检查。

　　1.2 治疗方法 鼻咽原发灶复发者设双耳前及鼻前野，颅神经及颅底骨质破坏者设颅底或耳后野，单纯颈部转移灶复发者设颈部切线加垂直照射野。射野大小以我们在临床及影像所见肿瘤的基础上，尽量采用小野结合多野技术照射，使得设计的照射体积略大于所见的肿瘤体积。应用我院THE 钴60 机的 射线照射，对于较小的复发灶最小照射野可小至4.5 cm×4.5 cm。全部病例行常规分割，照射剂量56~70 Gy。根据患者身体状况及控制肿瘤的需要在部分患者的放疗前后行化疗2~4 疗程，方案为：DDP 25mg/m2，1~3 d，5–Fu 500 mg/m2，1~5 d。在放化疗期间每周复查血常规及观察口腔咽喉黏膜反应。全组病例治疗后随诊时间为4~85 个月，中位数13 个月。生存时间自鼻咽癌复发诊断日期至死亡或末次随访日期。应用SPSS 6.0 统计软件包进行统计分析，生存率估计采用Kaplan–Meier 方法。

　　2 结 果

　　2.1 复发肿瘤临床特点 鼻咽原发灶复发19 例，颅底复发11 例，单纯颈部转移灶复发4 例，鼻咽原发灶伴颈部转移灶复发4 例。患者就诊的主要症状是：鼻衄7 例，鼻塞、耳鸣复现并逐步加重12 例，持续性头痛20 例，颅神经损害表现15 例，颈部肿块6 例。本组按照92 年福州分期，鼻咽癌的再分期：Ⅲ期25 例，Ⅳ期13 例。复发距初治时间：2 年内复发者27 例，追溯病史发现其中有19 例为首程治疗未控制残存者，放疗后 > 2 年复发者11 例。颅底复发者15 例中，全部发现有新出现病灶并加重的颅底骨质破坏。

　　2.2 再程治疗的局控率 38 例鼻咽癌复发后再程放疗的局控率情况如下：鼻咽部完全缓解CR 34.8%， 部分缓解PR 39.1%， 有效率CR+PR =73.9% ;颈部完全缓解CR 50%，部分缓解PR 25%，有效率CR+PR = 75% ;颅底完全缓解CR 45.5%，部分缓解PR 27.3%，有效率CR+PR = 72.8% ;而且，患者自觉症状均有不同程度的改善。

　　2.3 再程治疗与并发症 在本资料中鼻咽癌的再程放射治疗我们尽量采用小野多野照射技术，尽可能地避免严重并发症的发生。尽管如此，我们还是观察到一些放射并发症较第一程时严重。颞颌关节功能紊乱致明显张口困难(中切牙上下齿距离< 2cm)10.7%(3/28)，颈部皮肤溃疡坏死10%(1/10)，颅底骨质坏死并大出血3.6%(1/28)，放射性脑病14.2%(4/28)。上述并发症均发生在首程放疗后2年内复发者中。

　　2.4 再程治疗疗效及预后 全组38 例患者共有12 例死亡，其中再分期Ⅳ期患者8 例中6 例在诊断治疗后1 年内死于疾病进展，另外2 例Ⅳ期与4 例Ⅲ期患者也在3 年与5 年内死于疾病复发进展。临床再分期与再程治疗后的生存率的结果如下：Ⅲ期的1、3、5 年生存率分别为77.8%，38.9%，27.8%;Ⅳ期的1，3，5 年生存率分别为46.1%，37.5%，0%。

　　3 讨 论

　　由于多方面的的因素如肿瘤生物学上的放射抗拒性[1]、临床分期晚期局部肿块大以及治疗技术上射野遗漏或剂量不足等种种因素，造成鼻咽癌复发率较高[2,3]。复发性晚期鼻咽癌的临床症状比较突出，因此诊断一般不难，可以通过病理活检确诊及局部的CT 或MRI 检查确定肿瘤的侵犯范围。对于一些副鼻窦、颅底、海绵窦和颅内复发的诊断有时我们需要借助现代影像和生物技术以作出鉴别诊断。鼻咽部紧邻颅底和颈内动脉，复发的鼻咽癌会侵犯颅底骨质进而扩散至颅内，引起强烈头痛及颅内并发症，因此复发后患者的生存质量明显下降，也进一步降低患者的生存机会，最后导致死亡。复发性晚期鼻咽癌的治疗比较棘手，医生处在治疗肿瘤与避免严重并发症的两难选择之中，如何尽可能地缓解患者痛苦与延长生存期，许多医院尝试应用立体定向放射治疗或者强调适型放疗或挽救性手术治疗，取得了一定的治疗效果[4,5]。恰当的治疗必须根据鼻咽癌复发的再分期诊断以及患者身体状况而定，并分析本次鼻咽癌复发的可能原因。复发后的放射治疗是在机体器官组织的第一次受照射后基础上进行的[6]，因此我们在临床及影像所见肿瘤的基础上设计照射野，尽量采用小野结合多野技术照射，以尽量减少射线对射野及周围组织的损伤。我们设计的照射野的标准是使照射体积略大于所见的肿瘤体积，按照靶区定义的理论中GTV 与PTV 的概念，也即PTV 略大于GTV，而不再考虑临床靶区CTV。

　　有报道认为，复发性鼻咽癌的放射剂量最好控制在65~70 Gy 之间[7]。在本组资料中，复发性鼻咽癌的放射治疗是在根据我们现有条件下，以尽可能减少患者痛苦及控制局部肿瘤为目的的一种低姑息或高姑息性治疗措施。对于再分期Ⅲ期且身体状态较好的患者，我们预计仍有较长生存期，在二程放疗时照射剂量尽量达到接近根治剂量。但随着照射剂量的提高，放射并发症的发生率也增加。在本组照射鼻咽+ 颅底的11 例患者中有4 例发生了放射性脑病。同时我们也发现，部分Ⅳ期病例在照射50Gy 以上时患者由于种种原因停止放疗，而其局部症状已经得到明显的控制，生活质量也已经得到提高，我们认为已经达到姑息治疗效果，而且并未产生严重的并发症。

　　根据文献报道分析影响复发性鼻咽癌再程放疗疗效的有关因素，认为不同的复发部位、再程放疗结束时肿瘤是否消退、复发的间隔时间、首程放疗时的分期均对再程放疗的生存率有影响[8]。我们的观察结果与上述结论基本一致。另外，我们认为患者在复发后的再分期也应该是一个重要因素，因为再分期诊断及患者全身状况决定再程治疗方案的选择，也与生存率有密切关系。在本组资料中，部分再分期较晚期的鼻咽癌复发患者，仅行姑息性对症性放射治疗改善了生存质量，对患者来说应该是获益的。

　　【参考文献】

　　〔1〕李志强,夏云飞,柳青,等.鼻咽癌放射治疗相关分型的临床研究 .中华医学杂志,2006,46:10

　　〔2〕Qin DX,Yan JH,Yan JH.Analysis of 1379 patients withnasopharyngeal carcinoma treatment by radiation .Cancer,1988,61:1117-1124

　　〔3〕魏伟宏.影响鼻咽癌放疗后原发病灶复发的有关因素探讨 .实用医学杂志,1998,14(6):403-404

　　〔4〕韩非,卢泰祥,赵充,等.放疗后局部复发的鼻咽癌调强放疗的预后分析 .中华放射肿瘤学杂志,2006,4,244-248

　　〔5〕徐震纲,唐平章.咽癌放射治疗失败后的手术治疗 .中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:103-105

　　〔6〕姚玉珍,陈慧延,陈慧延.复发鼻咽癌再放疗探讨 .中华肿瘤杂志,1989,11:288

　　〔7〕章真.复发性鼻咽癌的再次放射治疗 .中华放射肿瘤学杂志,1998,7:37

　　〔8〕Lee AW, Foo W, Law SC, et al.Reirradiation for recurrentnasopharyngeal carcinoma:Factors affecting the therapeutic ratio andways for improvement.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,38(1):43-52