颅内电极脑电图监测对癫疒间致疒间灶的定位作用
发表时间：2009-12-18 浏览次数：686次
颅内电极脑电图监测对癫疒间致疒间灶的定位作用作者：侯晓华,张黎明,林志国,张亚玲 作者单位：150001哈尔滨医科大学第一临床医学院神经内科（侯晓华，张黎明，张亚玲），神经外科（林志国） 【摘要】 目的 探讨颅内电极脑电图（EEG）监测对癫疒间致疒间灶的定位作用。方法 对经临床、影像学和常规EEG检查不能确定致疒间灶部位的20例难治性颞叶癫疒间患者，应用立体定向技术，经双侧颞叶植入硬膜下条状电极进行长时间EEG监测，观察发作期及发作间期EEG变化，结合常规EEG、MRI检查结果对癫疒间灶进行综合定位；术后随访，评估致疒间灶定位的准确性。结果 20例患者颅内电极埋藏时间为1～5 d，每例监测到≥2次临床发作并记录发作间期和发作期的异常放电活动。20例患者发作期颅内电极EEG均能准确定位，15例致疒间灶发作间期与发作期一致，2例发作间期为双侧棘波，3例发作间期定位与发作期不一致。术后按Engel疗效分级：发作消失13例（65%），显著改善3例（15%），良好3例(15%)，无效1例（5%）。未出现因颅内电极安置所致的并发症。结论 颅内电极EEG监测可为癫疒间手术治疗提供可靠的病灶定位依据。 【关键词】 颞叶癫疒间；致疒间灶；颅内电极脑电图 Role of intracranial electrode EEG monitoring for localizing epileptogenic zone in epilepsy HOU Xiaohua, ZHANG Liming, LIN Zhiguo, et al. the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China Abstract：Objective To explore the role of intracranial electrode EEG monitoring for localizing epileptogenic zone in epilepsy.Methods 20 patients with refractory temporal lobe epilepsy, whose seizure onsets were unable to be localized by MRI、routine EEG and clinical characteristic, accepted longterm intracranial electrode EEG monitoring. Bitemporal lobe subdural implanted trip electrode were used to perform the ictal and interictal EEG monitoring under the guiding of the stereotactic technique. The results routine of EEG, MRI and intracranial electrode EEG were combined. The accuracy for localization of epilepitogenic zone was evaluated based on the followedup. Results The intracranial electrode EEG monitoring was implanted within 1～5 d. Each patient was recorded the ictal and interictal discharge and was detected clinical onsets at least twice. All patients could be localized by ictal EEG. The consistency between interical EEG and ictal EEG were observated in 15 cases, the inconsistency in 3 cases, and 2 cases were bilateral discharge in interictal. The clinical outcome showed that patients were seizurefree in 13 cases (65%), improved significantly in 3 cases (15%), improved in 3 cases (15%), unimproved in 1 case (5%) according to Engels criteria after surgery. No significant complication was found in all patients. Conclusion The intracranial electrode EEG monitoring can localize epileptogenic zone and offer reliable evidence for epilepsy surgery. Key words： temporal lobe epilepsy; epileptogenic zone; intracranial electrode EEG 癫疒间致疒间灶的精确定位是手术治疗顽固性癫疒间的关键。侵入性脑电图(EEG)能够清晰地描记来自神经元或神经元群的信号，并可消除因电极活动或肌肉运动的信号干扰，是评估确定致疒间灶的重要方法。本研究对非侵入性EEG监测不能确定致疒间灶的20例难治性颞叶癫疒间患者应用颅内硬膜下埋藏电极进行EEG监测，探讨癫疒间发作期和发作间期疒间性放电的特点，以及对癫疒间病灶定位的价值。1 对象与方法 1.1 对象 系2001～2006年住本院欲接受癫疒间外科手术治疗的颞叶癫疒间患者20例，均通过系列术前检查并符合手术指征。男12例，女8例；年龄8～55岁，平均30.3岁；病程2～40年，平均24.3年。MRI异常15例，其中MRI显示颞叶占位伴海马萎缩4例，单纯海马萎缩6例，外伤性改变伴海马异常信号2例，颞叶发育不良2例，颞叶钩回病变1例，MRI正常5例。20例患者经常规EEG、单光发射计算机断层扫描（SPECT）或正电子发射计算机断层显像（PET）检查不能确定癫疒间病灶。 1.2 方法 1.2.1 颅内电极EEG记录方法 根据入组者临床表现及MRI、SPECT和EEG检查结果选择植入部位。局麻下颅骨钻孔，硬膜下双侧颞叶对称埋植各3～4根条状电极。术后经头颅X线检查证实电极位置后，采用美国Grasstelefactor公司视频EEG系统，参考电极置于前额区，增益范围为500～1000 μV，每例至少监测到2次临床发作。监测前停服常规抗癫疒间药物1周；监测后取出电极，抗生素预防感染。 1.2.2 术中皮质电极EEG（ECoG）确定致疒间灶 本组20例患者全部行癫疒间手术治疗，术中采用美国Grasstelefactor公司生产的30导网状圆盘式电极及深部电极（DEEG）对皮质、海马和杏仁核进行监测，反复移动电极做地毯搜寻式描记，以确定致疒间灶的部位及范围，切除标本送病理检查。 1.2.3 随访 分别于术后第1年、第2年、第3年进行随访，部分病例定期行EEG检查，评估致疒间灶定位的准确性。根据Engle［2］标准评价疗效，痊愈：发作消失；显著改善：发作减少75%，每年偶有1～2次发作；良好：发作减少>50%；无效：发作次数无改变。2 结 果 2.1 颅内电极EEG监测情况 颅内电极监测1～5 d，每例均记录到≥2次的发作期和发作间期的异常放电（自然发作18例，美解眠诱发并伴有自然发作2例）；没有病例因颅内电极埋藏而出现并发症。 2.2 颅内电极EEG描记结果 见表1。15例MRI异常患者中，12例发作间期见双侧颞叶或半球棘波灶，以影像学显示的病理改变侧棘波发放更明显；发作期见局限的异常放电，发作间期和发作期棘波定侧一致，发作期致疒间灶局限在一侧颞叶或颞叶的局部；3例常规EEG和发作间期颅内电极EEG异常放电为影像学异常对侧的患者，发作期棘波均起源于影像学异常侧，而后向对侧扩散，颅内电极EEG发作期异常定位与影像学定位一致。5例常规EEG显示双侧颞叶、额颞叶或双侧半球棘波发放，其中3例颅内电极EEG发作期与发作间期显示同侧颞叶棘波病灶，2例发作间期显示为双侧棘波，发作期为局限颞叶或部分颞叶棘波病灶。在发作间期于一侧颞叶见同步性短时限正性棘波、多棘波发放的11例患者，术中ECoG、DEEG均见海马或杏仁核区异常放电。发作期颅内电极EEG特点：（1）在某一个导联、某几个导联或某个脑区先出现背景脑波的波幅降低，后形成递增性的快节律；（2）在某一个导联、某几个导联或某个脑区先出现高幅棘节律或节律性的活动；（3）在发作间期的棘波放电基础上形成的继发性同步棘节律；（4）在某一个导联、几个导联或某一脑区的后放电。 表1 20例患者头部MRI、常规EEG、颅内电极EEG 及术中ECoG检查结果例数MRI 常规EEG 颅内电极 2.3 颅内电极EEG与术中ECoG比较 20例患者术中ECoG进一步探测致疒间灶范围。ECoG定侧与颅内电极定侧一致，其中3例棘波范围较广泛，病灶、海马或杏仁核切除后ECoG描记发现， 2例广泛性棘波消失，1例无改变。DEEG 15例于海马、杏仁核区见棘波放电，其中有11例颅内电极EEG见短周期的正性棘波发放。 2.4 手术后疗效 综合分析常规EEG、SPECT或PET、颅内电极EEG检查结果，将致疒间灶定位于一侧颞叶并手术切除病灶区和/或海马、杏仁核或皮质功能区致疒间灶热灼术，2例病灶广泛的患者行胼胝体切开术。术后随访3年，痊愈13例（65%），显著改善3例（15%），良好3例(15%)，无效1例（5%）。3 讨 论 视频EEG可对患者EEG及临床状态进行长时间的记录，直接观察到患者EEG棘波发放及临床发作情况，通过记录静态、动态及睡眠时的EEG提高疒间性放电的检出率，是术前评估致疒间灶部位的重要手段。本组20例患者常规EEG均出现棘波放电活动，15例影像学显示一侧病变的患者中，常规EEG 12例显示为双侧棘波放电，3例为病变对侧棘波放电。5例影像学检查正常的患者，常规EEG均为双侧棘波放电，因而均不能确定致疒间病灶。常规EEG对致疒间灶定位失真可能是头皮、颅骨、肌电等因素的干扰，使脑电波幅产生衰减；或是由于同步活动的神经细胞数量的多寡使EEG波形改变，降低了癫疒间波的检出率。颅内电极EEG是将单列的皮质电极经头皮切口、颅骨钻孔后直接黏贴在大脑皮质的表面，视病情、常规EEG检查情况、电极数量选择安放部位，直接记录大脑皮质和内部脑组织的脑电活动［3］，可探测到1 cm2范围内的皮质异常放电，具有图形清晰、灵敏度高等优点。而头皮电极需至少6 cm2范围的神经元同步放电才可记录到异常［4］。 由于CT、MRI、PET及SPECT等影像技术的广泛应用，致疒间灶定位技术有了很大的进展，但仍不能代替EEG在致疒间灶定位中的作用，尤其是术前各种定位资料相互矛盾时，颅内电极是确定异常放电起源最有价值的方法［5］，可发现隐匿的或与重要功能区重叠的致疒间灶［6］。应用颅内电极定位应该具备两个前提：（1）通过非侵入手段无法确定致疒间灶部位；（2）对致疒间灶的定位有一定的估计。 本组20例难治性颞叶癫疒间患者因术前行非侵入EEG监测、SPECT或PET等影像学等检查手段不能确定致疒间灶，采用硬膜下植入皮质电极进行EEG检测，结果20例患者颅内电极EEG发作期致疒间灶定位均在一侧颞叶，发作间期与发作期定侧一致15例（75%）；2例发作间期为双侧棘波病灶，而发作期为一侧颞叶的异常放电；3例常规EEG和发作间期颅内电极EEG棘波放电在影像学异常的对侧，而发作期均起源于影像学异常侧，然后向对侧扩散；颅内电极EEG致疒间灶定位与影像学一致。发作间期疒间样放电范围广泛，稳定性差，反映了皮质激惹区的电活动，而发作期疒间样放电才是致疒间灶部位，尤其是自然发作时起始放电部位更具有定位意义［7］。本组病例根据颅内电极EEG检查结果综合判断的致疒间灶的手术治疗，术中应用ECoG进一步监测致疒间灶的部位及范围，结果ECoG与颅内EEG定位一致，3例ECoG棘波范围广泛的病例术中病灶切除后再次ECoG描记，发现2例棘波消失，说明棘波是由致疒间灶传播而来；1例棘波无变化。术后经3年随访，痊愈13例（65%），显著改善3例（15%），良好3例(15%)，无效1例（5%），证明颅内电极EEG的定位准确性。 由于深部电极的可信性，对于头皮EEG不能确定致疒间灶或与影像学结果有矛盾的患者应采用深部电极进行监测。在本组中有3例影像学检查海马硬化、萎缩，常规EEG检测显示发作期和发作间期萎缩对侧出现异常放电，颅内电极EEG均监测到多次发作，在发作起始时均见海马硬化侧首先出现异常放电活动，继而向对侧扩散，1例表现为硬化侧有异常起始放电而后扩散到对侧的放电活动并为对侧的后放电。术后随访3年，此3例发作消失。此种EEG改变临床虽不多见，但却不能忽视［8］。Williamson等［10］分析67例行颞叶切除治疗癫疒间获得一级疗效的患者发现，5例（7.5%）EEG中θ活动频繁出现在海马硬化的对侧，深部电极EEG证实疒间性放电为海马硬化区。本组5例MRI正常患者头皮EEG显示双侧颞叶、额颞叶或双侧半球的棘波，颅内EEG显示发作间期一侧颞叶棘波病灶3例，与发作期定侧结果一致，定位范围较发作期广泛，2例发作间期为双侧棘波病变，发作期为局限颞叶或部分颞叶棘波病灶。 颞叶癫疒间发作期和发作间期的异常放电往往是双侧的，在侵袭性和非侵袭性EEG检查时可发现异常放电活动多为一侧向对侧扩散。少数患者影像学显示一侧颞叶异常，而EEG却检出对侧异常放电，给定位带来了很大的困难。研究［10］显示，头皮EEG怀疑双侧颞叶起源的癫疒间患者44%经经深部电极EEG证实发作起源于一侧颞叶，甚至可以记录到脑叶折叠处的发作电波，对深部海马、杏仁核的脑电变化比硬膜下电极记录能更早的记录到；缺点是它所能覆盖的范围较小，对脑组织的穿刺有损伤和发生血肿的危险，所以限制了ECoG的应用。本组20例患者术中ECoG检查，15例在海马或杏仁核部位记录到异常电活动的患者中11例颅内EEG同时记录到一侧颞叶有明显的同步性正性棘波或棘慢、多棘慢综合波间歇性阵发出现，故可以肯定，海马或杏仁核区的异常放电可在颞叶皮质产生活化放电活动，据此可大致评估海马或杏仁核区的异常放电现象。由于本组例数较少，需进一步扩大样本观察。 癫疒间手术效果主要依赖于对癫疒间病灶的精确定位及对致疒间灶的切除，颅内电极EEG的检测可为癫疒间手术治疗提供可靠的定位依据。【参考文献】 ［1］Miguel F Arango, David A Steven, Ian A Herrick. Neurosurgery for the treatment of epilepsy［J］.Neuroanaesthesia，2004,17:383. ［2］Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the epilepsy［M］. 2nd ed. New York: Raven,1993.609. ［3］王玉平. 颅内电极脑电图及其对癫疒间灶的定位［J］. 临床电生理学杂志，2003,12:57. ［4］王玉平. 癫疒间外科治疗的术前功能定位［J］. 中华神经科杂志，2002,35：129. ［5］Lides H, Lesser RP, Dinner DS. Commentary: chronic intracranial recording and stimulation with subdural electeode. In: Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the epilepsy ［M］. New York: Raven Press, 1987.297. ［6］Janszky J, Jokeit H, Schulz R, et al. EEG predicts outcome in lesional frontal lobe epilepsy［J］. Neurology, 2000,54: 1470. ［7］张国君, 王玉平, 遇涛, 等. 颅内电极监测癫疒间发作初始期脑电定位意义［J］. 中国临床康复, 2002, 24: 3688. ［8］蔡立新,马场好一,三原忠弘，等.术前脑电图在颞叶内侧型癫疒间中错误定位2例报告［Ｊ］.临床神经病学杂志,2005,18:240. ［9］Lee SK,Yun CH,Oh JB, et al. Intracranial ictal onset zone in nonlesional lateral temporal lobe epilepsy on scalpictal EEG［J］. Neurology, 2003, 61:757. ［10］Williamson PD, French JA, Thadani VM, et al. Characteristics of medial temporal lobe epilepsy, Ⅱ: interictal and ictal scalp electroencephalography,neurosychological testing, neuroimaging, surgical results, and pathology［J］. Ann Neurol, 1993, 34: 781.
